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Institution thérapeutique pour enfants autistes et psychotiques

jeudi 2 avril 2020 par Dessoy Etienne

 L’INSTITUTION THERAPEUTIQUE POUR ENFANTS AUTISTES ET PSYCHOTIQUES

Aux alentours des années 60, s’amorce un large mouvement qui dénonce le sort peu enviable réservé aux enfants handicapés regroupés par centaines dans de grands établissements.

Les enfants les plus atteints dans leur développement, ceux que l’on nomme aujourd’hui autistes, psychotiques et arriérés mentaux profonds, étaient indifférenciés dans la masse des autres et considérés comme inéducables et incurables ; leur admission dans l’établissement n’était pratiquement qu’un geste charitable de la société à l’égard des familles. Ce mouvement aux allures révolutionnaires aboutit à la transformation de certains grands établissements en pavillons relativement autonomes et à la création de petites institutions spécialisées où se pratique depuis lors ce que l’on appelle une psychothérapie institutionnelle. L’avènement d’une telle institution opère un bouleversement dans l’approche d’enfants réputés hier encore incurables ; l’espoir d’un changement de leur condition existe, il repose sur un ensemble de circonstances, dont les plus significatives nous paraissent être les suivantes.

1° Une pluralité diagnostique qu’inaugure Léo Kanner lorsqu’il décrit, en 1942, le syndrome autistique différenciant un certain nombre d’enfants de la masse des autres handicapés. Même si Kanner et à sa suite les neurologues contemporains font de l’autisme un trouble d’origine organique, alors que, parmi les nombreuses recherches qui tentèrent de démontrer l’hypothèse, aucune à ce jour ne permet d’établir une simple causalité organique de la maladie, il faut reconnaître au chercheur le mérite d’avoir su poser un diagnostic fondateur, à partir duquel toutes les recherches concernant l’autisme ont pu être menées.

En 1964, L.N.J. Kamp, de l’Université d’Utrecht, pratique une brèche dans l’étiologie organique de l’autisme, lorsqu’il révèle le cas de jumeaux univitellins dont l’un se développe normalement tandis que l’autre est autiste. A lui seul, ce fait réfuta l’hypothèse d’une causalité génétique et légitima celle d’une origine psychologique de la maladie, qu’on situa dans le registre des psychoses. Autour de cet “événement”, gravite un ensemble de travaux théoriques et cliniques auxquels s’attachent principalement les noms de B. Bettelheim (1950, 1969), M. Mannoni (1964, 1967), M. Mahler (1973, 1975), F. Tustin (1972), P. Aulagnier (1975), et D. Meltzer (1980). Ils ont inspiré et nourri, chacun à leur façon, une nouvelle psychothérapie.

Une troisième définition de l’enfant autiste apparut en Amérique, quand Th. Lidz (1957) avance l’idée que le sujet psychotique est essentiellement la victime d’un déséquilibre familial, et non plus la victime d’une mère “schizophrénogène”. Prolongeant cette perspective, des chercheurs tels que G. Bateson (1956), D.D. Jackson (1957, 1965), L.C. Wynne (1958), J. Haley (1959), M. Bowen (1960), R.D. Laing (1971) et les thérapeutes qui se réclament de la “pragmatique de la communication”, considéreront la schizophrénie et l’autisme comme le résultat d’une pathologie de la communication familiale. Les études de la famille du schizophrène, faites sous l’angle de l’interaction, ont largement contribué à décrire les effets de la communication humaine sur les comportements des personnes, et ces études favorisèrent l’avènement d’une nouvelle épistémologie, dite “systémique”, qui, il faut le souligner, n’a encore guère contribué à la compréhension de la famille de l’autiste. Il y a moins d’une quinzaine d’années, P. Papp nous assurait, lors d’un colloque à l’hôpital de Bertrix, que la thérapie familiale aux U.S.A. n’abordait pas la difficile problématique de l’enfant autiste. A la même époque, M. Selvini nous suggérait de placer l’autiste en institution fermée et de traiter séparément le reste de la famille ; il lui semblait inutile d’espérer modifier les comportements de l’enfant par l’action d’une thérapie familiale. C’est dire, en quelques mots, que la recherche en systémique ne s’est guère occupée de l’environnement social de l’autiste et qu’elle n’a donc pas un avis autorisé en la matière ; ceci contraste pourtant avec les “accusations” à peine déguisées de la famille de l’autiste par un certain nombre de praticiens.

En résumé, trois étiologies de l’autisme apparaissent quasi conjointement, qui correspondent respectivement à une conception biologique, à une conception psychologique (trauma) et à une conception familiale de la maladie, chacune faisant de son spécialiste le “tenant” ou le “croyant” d’une orientation particulière. L’absence de lien entre ces conceptions renvoie les spécialistes dos à dos : l’un retourne à son service de neurologie, l’autre à son divan et le troisième à son cabinet de consultation familiale. Mais cette effervescence autour de l’enfant autiste et de sa maladie engendre aujourd’hui une intéressante pluralité de recherches et d’essais de traitement, dont l’institution paraît être un creuset privilégié, où parfois se tente un essai de dialogue interdisciplinaire.

2° La création d’une nouvelle forme de psychothérapie, dite institutionnelle, conduite en pays francophones par des F. Tosquelles, J. Deligny, J. et F. Oury , G . Michaud , R Gentis, etc., qui, pour la plupart, communiquèrent leurs expériences institutionnelles à l’occasion du colloque de psychothérapie institutionnelle qui se tint à Waterloo, en 1972, sous la présidence de J. Schotte.
Dans les pays anglophones, citons les travaux de F. Redl (1951) et B. Bettelheim (1950, 1969), en ce qui concerne les enfants, et ceux de Maxwell Jones - le fondateur des “communautés thérapeutiques” pour les adultes.
Le “must” de cette nouvelle orientation, qui emporta l’adhésion du public “psy”, fut la traduction en français de “La Forteresse Vide” (1969). Le livre de B. Bettelheim rassembla toutes les énergies nécessaires à la création, dans notre pays, de structures d’accueil pareilles à celles que l’auteur avait mises en place à Chicago.
Les anti-psychiatres étaient du voyage, ils trouvaient dans cette orientation - qu’ils avaient contribué à créer - un terrain d’aventure dans lequel ils espéraient imprimer leurs idées, tant il était vrai que le courant institutionnel acceptait une pluralité d’expériences thérapeutiques des plus variées, parfois même incompatibles.
La contestation est cependant déjà présente à Waterloo, où les disciples de F. Basaglia (1970) font entendre leurs craintes devant la nouvelle institutionnalisation naissante. Ils proposent l’alternative du “réseau”, telle qu’elle est à l’époque chaudement discutée, d’abord en Angleterre, ensuite en Italie ; depuis lors, ce courant n’a cessé de se faire entendre en Belgique.

3° Les formations de spécialistes, futurs animateurs de cette thérapie institutionnelle. Pendant longtemps, les enfants d’institution ont été laissés aux mains de personnes de coeur ; leur compétence se limitait à se comporter avec les enfants de la même manière que leurs propres parents s’étaient comportés avec elles. Il n’y avait là aucune prétention thérapeutique, dans la mesure où les enfants les plus handicapés, tous d’ailleurs considérés comme des débiles mentaux profonds, étaient jugés incurables, et donc tout espoir inutile.

La création d’écoles d’éducateurs représente une évolution remarquable qui parachève le mouvement que nous évoquons. L’éducateur devient un professionnel capable de créer un milieu de vie propice aux contacts et de promouvoir l’évolution de l’enfant.

Conjointement, la pédopsychiatrie devenait une nouvelle spécialisation en psychiatrie ; elle apparut en Belgique, entre autres sous l’impulsion du Professeur Pierre Fontaine, dont la présence active, bien que discrète, se signale à toutes les étapes de l’évolution de la pensée institutionnelle, et jusqu’il y a peu dans l’enseignement aux étudiants en psychologie à l’Université de Louvain-la-Neuve. L’institution thérapeutique attendait des nouveaux pédopsychiatres, outre la capacité de poser un diagnostic précis, qu’ils puissent conduire à bonne fin une psychothérapie institutionnelle. Ainsi, éducateurs, pédopsychiatres et psychologues formaient l’infrastructure professionnelle indispensable à la réalisation de la nouvelle institution.

4° Enfin, l’accueil réservé à ce vaste projet, par les Pouvoirs Publics belges, est la dernière circonstance, sans laquelle rien n’aurait pu se réaliser. L’action des inspecteurs de la Santé Publique Dupont, Abeloos et Brunson, ainsi que celle du directeur général de l’I.N.A.M.I., Dejardin, pour ne citer que ceux-là, a été déterminante dans l’actualisation de l’institution thérapeutique.

En résumé, si aux alentours des années 60 apparaît une convergence d’intérêts en vue d’humaniser les conditions d’hébergement et de favoriser une meilleure évolution de tous les enfants handicapés placés en institution, l’identification du syndrome autistique - faisant désormais de l’enfant un malade susceptible de recevoir des soins -, engendre, dans ce large contexte “porteur”, entre autres formes de traitements, la généralisation d’une nouvelle institution pédopsychiatrique où se pratique une “psychothérapie institutionnelle” aux multiples visages. C’est ainsi que naissent en Wallonie et à Bruxelles une dizaine de petites institutions, dont “La Ferme du Soleil” à Soumagne, là où nous avons mené notre recherche.

I. LA PSYCHOTHÉRAPIE INSTITUTIONNELLE :
SON PROJET, SON DÉCLIN, SON AVENIR

Introduction

La “communauté thérapeutique” est la première alternative à la psychiatrie asilaire, elle est une invention typiquement anglaise. L’Angleterre possède la tradition la plus longue en matière de renouvellement institutionnel psychiatrique et même pénitentiaire, et cette tradition remonte à Conolly.

Par l’étonnante mise en oeuvre de ses intuitions, dit L. Schittar, “sur la valeur thérapeutique de la libération des hôpitaux psychiatriques (dès 1839, suppression complète des méthodes de contention pour les huit cents malades de Hanwell), Conolly peut être considéré comme le pionnier d’une série de tentatives qui ont abouti à Maxwell Jones et aux communautés thérapeutiques actuelles.” (L. Schittar, 1970, p. 142).
C’est en effet au début des années 1940, que Maxwell Jones conduisit les premières expériences psychiatriques de type communautaire ; elles mirent l’accent sur le problème de l’institutionnalisation, en désignant celle-ci comme la cause première de la faillite de la psychiatrie asilaire.

Quasi à la même époque, s’amorça en France sous l’impulsion de François Tosquelles, un important mouvement psychiatrique institutionnel qu’on appela “psychothérapie institutionnelle”. Dès 1936, Tosquelles expérimente cette psychothérapie en Catalogne ; résistant au Général Franco, il se réfugie en France, à l’hôpital psychiatrique de St Alban dans le Massif Central.
Il s’agit d’un petit hôpital qui n’est ni un centre d’études, ni un institut de recherche psychiatrique, mais plutôt un “terrain où naissent dans la pratique et sous l’empire de la nécessié, un nouveau langage et une nouvelle dimension psychiatrique institutionnelle établis sur des bases psychanalytiques.” (F. Basaglia, 1970, p .115).

La situation institutionnelle en Italie n’a bougé que lentement avec plusieurs années de retard par rapport à l’Angleterre et la France. Mais l’Italie rattrapa largement son retard : principalement sous l’influence de Franco Basaglia, les tenants d’une alternative à l’asile parvinrent à provoquer un changement radical des anciennes structures psychiatriques en inscrivant dans une loi, la généralisation de l’expérience “communautaire”, à partir d’une adaptation originale du modèle anglais.

Nous pourrions encore évoquer l’évolution de la psychiatrie allemande ; elle s’est réalisée plus lentement qu’en Italie et, à l’exemple d’autres pays européens comme la Belgique, elle n’en a pas rejeté le caractère asilaire ; citons pour mémoire l’action que Haefner mène à Mayence, action qui va dans le sens de celle de Basaglia à Gorizia.

La psychothérapie institutionnelle pour enfants est apparue plus tardivement, elle s’appuya sur les nouvelles pratiques que chaque pays mettait en place pour les adultes. Aux U.S.A., B. Bettelheim et F. Redl, lièrent la création d’un milieu thérapeutique avec une approche psychanalytique de l’enfant.
En France, parmi les expériences les plus célèbres, on cite souvent celle de Bonneuil avec M. Manoni, et Le Fort, ainsi que celle de F. Deligny dans les Cévennes, où, comme les anglais, celui-ci refuse l’institutionnalisation.

Ainsi, les alternatives à la psychiatrie asilaire sont apparues dans plusieurs pays dès la fin de la guerre, et elles ont pris des connotations particulières en fonction de la sensibilité nationale. Parmi ces alternatives, on distingue généralement deux grands courants : d’une part, les “communautés thérapeutiques” anglo-saxonnes qui se sont séparées de l’hôpital, et qui donnent existence aujourd’hui, comme nous allons le voir, à une approche dite “communautaire” du quartier ; d’autre part, la “psychothérapie institutionnelle” qui se fait dans un lieu déterminé - une institution à vocation thérapeutique - et qui anime un milieu de vie au coeur de quoi s’inscrit la perspective psychanalytique.

Les communautés thérapeutiques

Avant d’aborder les psychothérapies institutionnelles française et américaine pour enfants - celles que nous connaissons le mieux - nous évoquerons quelques aspects de certaines “communautés thérapeutiques” anglaises.

Dès 1942, Maxwell Jones crée une communauté thérapeutique pour adultes basée sur l’idée que des valeurs, des lois, des croyances, bref, une culture particulière en harmonie avec les membres s’élaborera progressivement. Il mit ainsi à la disposition des malades - et sous sa direction - un milieu de vie dont ils avaient eux-mêmes la charge de codifier progressivement la conduite. Jones insistait sur l’importance de la perception de l’autre et de son contexte social (social learning) qu’il considérait comme l’instrument majeur de la thérapie communautaire. Pour lui, la maladie mentale serait intimement liée à un processus de déculturation, si bien que la communauté thérapeutique, en amortissant les heurts entre les personnes malades, favorisait un processus de réinsertion du malade dans la société.
Par la suite, M. Jones sembla avoir codifié tellement sa communauté, qu’elle se rigidifia : il limita les entrées et il exclut certains malades, comme par exemple les drogués.

La pratique sans doute trop cadrée de Jones, très influencée par l’Eglise Réformée, incita d’autres thérapeutes à créer une communauté thérapeutique beaucoup plus “libertaire”, qu’ils installèrent sous l’église de “St Martin on the field”, en plein centre de Londres, là où, entre autres, Ronald Laing travailla. La préoccupation centrale de ces thérapeutes n’étaient pas la gestion d’un milieu de vie ou la recréation d’une culture sociale alternative comme Jones le faisait ; ils mettaient l’accent principalement sur le respect du symptôme qu’ils considéraient comme un langage et non comme un phénomène à éradiquer. La communauté gardait néanmoins son importance dans la mesure où elle permettait que les symptômes s’entendent et soient agis ; dans l’esprit des thérapeutes, l’amélioration sinon la guérison du malade intervenaient à partir du moment où les symptômes étaient entendus et écoutés par les membres du groupe.

Cette communauté incitait les malades à vivre pleinement leur folie et à poursuivre leur “voyage” intérieur jusqu’au bout, parce que “ce voyage n’est pas ce dont il doit être guéri mais est par lui-même un moyen naturel de guérison de l’effrayant état d’aliénation où se trouve l’homme dit normal.” (R. Laing, 1969, p. 12). Cette communauté s’opposait donc à celle de Jones par l’accompagnement de chaque patient dans sa trajectoire personnelle ; cela pouvait donner l’impression d’un milieu éclaté dont les règles sociales étaient absentes.

A ces deux communautés thérapeutiques très différenciées, peut-être même opposées, faisait contrepoids celle de l’hôpital de Littlemoore dirigée par le Dr. Mandelbrote, professeur de psychiatrie à Oxford, secondé par le Dr. Pomeryn . L’hôpital était divisé en deux sections, l’une organisée comme un hôpital classique, l’autre comme une communauté thérapeutique d’environ septante malades comprenant aussi bien des “chroniques” que des “aigus”.

Tous participaient au même titre à la vie de la communauté. A son admission, le malade se présente à l’ensemble de la communauté et cette réunion est dirigée par un président (un patient) qui a son secrétaire. On raconte au nouveau venu la manière dont il va vivre, et on l’invite à exprimer ses raisons de vouloir entrer dans la communauté. Cette manière directe de prendre contact avec le nouvel entrant le plonge immédiatement dans l’atmosphère enveloppante de la communauté.

A une certaine époque, un psychologue faisait même signer un document qui disait à peu de chose près ceci : “Tu n’en pouvais plus, tu as choisi d’être malade pour te reposer et échapper à des problèmes beaucoup trop importants pour toi”. Un jour, une infirmière en dépression demande à être admise ; peu de temps après, la communauté juge nécessaire de faire venir sa mère ; celle-ci est alcoolique, dès le début de la réunion, elle est entourée chaleureusement par tous les malades alcooliques. C’était, sans aucun doute, une “thérapie familiale” extraordinaire. Un matin, cette infirmière disparut. Elle revint le soir la figure et les habits complètement souillés : elle avait voulu se suicider et pour cela elle était demeurée allongée toute la journée sur les rails du chemin de fer. Après l’avoir réconfortée, les autres membres de la communauté considéraient la situation avec humour, car il était bien connu de tous que les chemins de fer étaient en grève depuis vingt-quatre heures. Quatre mois après son admission, la communauté décida qu’il était temps que l’infirmière retourne vivre à l’extérieur.

Cette communauté accordait de l’importance à la qualité des ambiances, ainsi qu’aux représentations que l’on se faisait des autres ; ces représentations étaient souvent discutées en groupe, et il se recréait là une véritable culture dont tout le monde avait le souci qu’elle émanât de la communauté elle-même.

Cette manière de faire contrastait cependant avec celle de l’église de “St Martin on the field”, elle portait une attention particulière à créer un milieu de vie qui convenait aux malades, en tout cas un milieu qui émanait d’eux ; cette culture marginale était pensée comme le moteur principal du traitement, contrairement à la communauté de “St Martin” qui s’en désintéressait pour se concentrer principalement sur les malades.

Ces modèles de la “communauté thérapeutique” ont donné existence à ce qu’on appelle la “thérapie communautaire” ou mieux “le communautaire”.
L’expérience de Manchester en est une illustration actuelle, comme l’est également l’expérience que mène Alex Neybuch au Quartier Nord à Liège, et Olivette Mikolajczak au Quartier Nord à Bruxelles.

Quel est l’esprit de cette expérience ? L’hôpital de Littlemoore était responsable d’un district, et les soignants se rendaient régulièrement dans les villages au lieu d’attendre que les patients viennent à la consultation à l’hôpital. Les soignants se présentaient ainsi aux sorties des églises, aux marchés, ou encore, le soir, dans les clubs de loisir, où l’on dansait et parlait en buvant des limonades ; dans un coin du club, l’infirmière disposait d’une caisse avec des médicaments et les personnes qui en avaient besoin venaient les lui demander. Les soignants allaient donc à la rencontre des malades dans leur milieu de vie. Ainsi à Manchester, après un passage à l’hôpital, on renvoie le patient dans son propre appartement et non dans un appartement “protégé”.

A Liège, il existe un quartier tout à fait marginal, le Quartier Nord : il regroupe des immigrés semi-intégrés qui cherchent à en sortir, des sous-prolétaires, et beaucoup de drogués. C’est un quartier très dur mais dans lequel existent des réseaux particuliers et des solidarités très puissantes. Lorsque certaines personnes de ce quartier sortent de l’hôpital psychiatrique, elles sont aidées par le “service d’information et d’aide aux jeunes, aux enfants et aux familles” dont A. Neybuch est le responsable qui sut inscrire son service dans le tissu humain de ce quartier chaud pour y pratiquer une réelle psychiatrie de secteur. Ce service a par ailleurs étendu ses activités en créant, dans un autre quartier liégeois, une véritable “communauté thérapeutique”.

Voila tracé un chemin parcouru par la “communauté thérapeutique” anglo-saxonne, depuis Maxwell Jones jusqu’à ce jour, qui atteste que cette alternative à l’hôpital asilaire est encore vivante. Venons-en à la psychothérapie institutionnelle française.

 La psychothérapie institutionnelle

Selon les termes de F. Tosquelles, la psychothérapie institutionnelle se construisit à partir d’une double perspective : tout d’abord ; ensuite, “nous avons à travailler au niveau des institutions donc des groupements et dans des appareils sociaux qui sont liés, qui sont conditionnés, qui sont soutenus et souvent rendus peu plastiques par des structures socio-économiques contraignantes qui les dépassent” (F. Tosquelles, 1966, p. 7).

Ce “double-choix”, Tosquelles le compare au mouvement des deux jambes du corps : nous avançons d’une jambe, il faut que l’autre suive. Si on veut marcher, pour que la première jambe ose se projeter dans le vide, tout le corps prend appui sur l’autre jambe, et ainsi alternativement. (F. Tosquelles, 1966, p. 8).

La psychanalyse a donc joué un rôle majeur dans la pratique de cette thérapie “authentique”, et Jean Oury, un des premiers penseurs de ce courant, reformula certains concepts freudiens en les adaptant à la nature institutionnelle, à partir entre autres des travaux de Lacan. D’autres auteurs se sont attachés au même travail ; par exemple Jacques Schotte, dans le premier numéro de la revue de “Psychothérapie Institutionnelle”, développe la question du transfert dans l’institution. J. Oury pose la question de savoir si la psychothérapie institutionnelle existe d’une façon spécifique ; si oui, y a-t-il un objet qui soit propre à la psychothérapie institutionnelle ?

“Dans cette hypothèse une des premières tâches est d’établir une délimitation de la psychothérapie institutionnelle en essayant de l’articuler avec des disciplines connexes : la psychanalyse, le structuralisme, la psychosociologie ... Pourquoi ? Pour essayer de tracer une ligne de délimitation et définir ainsi un champ d’expérience de cette nouvelle discipline de la psychiatrie.
Pourquoi ce souci ? Parce qu’on constate bien souvent que, faute de moyens, le praticien dans son institution, quand il essaie de formuler son expérience, a recours à des notions extérieures, qui font illusion (...) laissant libre cours à un placage artificiel de notions tout à fait extérieures, à la problématique spécifique de la psychothérapie institutionnelle. (...)
Il faut donc définir le champ de travail (...) qui est un champ symbolique. (...) A l’extrême, nous pouvons dire que la psychanalyse est un cas particulier de la psychothérapie institutionnelle” (J. Oury, 1966, p. 14-15).

Les promoteurs de la psychothérapie institutionnelle ont décrit les différentes formes que pouvait prendre cette thérapie étroitement liée à la pédagogie institutionnelle ; l’histoire de ces mouvements psychologique et pédagogique est racontée dans un numéro spécial de la revue “Recherche” (septembre 1969). Mais parce que la richesse de leurs écrits se laisse difficilement circonscrire, c’est l’esprit plutôt que la lettre qui inspira leur pratique.

F. Tosquelles

F. Tosquelles distingue l’institution de l’établissement ; il dit de l’institution qu’elle est un lieu de contact dans lequel des échanges de toutes sortes s’établissent entre divers groupes. L’institution doit d’abord s’organiser pour favoriser les communications, et il ajoute : “si la psychothérapie institutionnelle veut dire quelque chose de pratique, cela suppose des opérations d’analyse de détection pour ainsi dire topographique des bouchons. Dans certains cas - nombreux et des meilleurs - ces blocages constituent une pathologie institutionnelle (...)” (F. Tosquelles, 1973, p .10). Dans cette optique, si les “soignants”, qu’ils soient éducateurs, instituteurs, concierges, administrateurs, cuisiniers ou médecins, ne fonctionnent pas essentiellement comme des déboucheurs de canaux, lorsque ces canaux se bouchent, (F. Tosquelles, 1973, p. 11).

De même, si chaque “fonctionnaire” définit sa fonction au seul niveau de la spécification technique professionnelle (mécanisation, automatisation, bureaucratisation), il n’y a pas d’institution, il ne peut y avoir qu’un établissement. “Même pour se marier, il ne manque pas de jeunes filles pour qui il s’agirait de s’établir ou de “prendre état”.

En fait il y a des ménages qui sont de vrais établissements. A chacun son rôle fonctionnel plus ou moins complémentaire, son “devoir d’état”, “Madame ma fille s’est établie”. Il n’est pas dès lors surprenant que dans ces familles il n’y ait pas d’échanges. Or la famille a vocation d’être une institution, un lieu d’échanges économiques, sexuels et culturels. Lorsque la famille devient un établissement, il n’est pas étonnant qu’elle “produise” des enfants qui présentent un certain nombre de troubles parmi ceux dont nous avons vocation de prendre soin. Ce qui peut paraître plus étonnant c’est que pour de tels soins, nous les prenons en charge dans un “établissement”, lorsqu’ils ont déjà manqué d’institutions, dans le processus de leur développement humain” (F. Tosquelles, 1973, p. 11).

Au début de l’expérience, il s’agit essentiellement de créer un MILIEU vivant qui soit thérapeutique, et, en ce qui concerne les enfants malades, les premiers écrits de Bettelheim nous éclairent sur la nature concrète de cet environnement à construire et sur le genre de contact qu’il convient d’établir entre l’adulte et l’enfant. L’accent est mis sur la satisfaction des besoins de l’enfant et sur la qualité du contact qui le lie à l’adulte, à tous les moments de la journée : par exemple, le lever, les repas, les bains et le coucher. La qualité du contact est primordiale, celui-ci doit se réaliser dans une ambiance propre à rendre à l’enfant la confiance en notre humanité. Dès lors, les qualités humaines et professionnelles des éducateurs sont les conditions sine qua non de la bonne conduite de cette thérapie institutionnelle qui, pour l’essentiel, concerne la tenue et la maîtrise d’un milieu de vie, dans lequel adultes et enfants s’immergent totalement.

P. Fontaine

Plusieurs auteurs ont écrit à propos de la conduite de ce milieu ; parmi eux, nous citerons un texte de Pierre Fontaine dont l’intérêt est d’exposer en synthèse quatre structures importantes qui concourent au traitement institutionnel de l’enfant.

Le lieu.
C’est le facteur le moins important, dit l’auteur, . Afin d’éviter le “choc sociologique”, il préconise la construction d’une maison qui soit propice à recréer une “atmosphère familiale”. Bien que les enfants aient besoin d’espace, la maison sera construite de telle sorte que les rencontres de groupes soient réduites.

Le groupe d’enfants.
L’auteur propose diverses formations de groupes : par exemple, il indique les conditions pour constituer un groupe horizontal ou un groupe vertical. Il donne aussi des indications sur la taille que devrait avoir un groupe : il préconise de très petites communautés, qui favorisent l’attachement de l’enfant à l’adulte et aux autres enfants, en assurant une stabilité au groupe. Enfin, les groupes seront composés d’enfants présentant des troubles différents.

L’adulte.
“Les relations avec l’adulte sont un facteur thérapeutique important. Chez le jeune enfant, on tâche de créer un lien entre lui et son adulte, qui joue le rôle de substitut de mère. Ceci ne se réalise que si l’enfant n’est traité pratiquement que par un seul adulte. Cet adulte représente pour l’enfant une sécurité et sur cette base de sécurité l’éducation peut se faire. Anna Freud constata que les enfants de sa crèche ne devenaient propres que s’ils étaient attachés à un adulte.

Parfois, on laisse choisir par l’enfant l’adulte vers lequel il se sent attiré. Parfois, on constate que l’enfant ne forme pas de lien avec l’adulte qui l’a en charge, il lui reste une petite chance d’y parvenir en le changeant d’adulte.

Mais ces changements inconsidérés sont parfois dramatiques : l’enfant peut en 15 jours de temps s’attacher fort à la première personne qu’il rencontre après avoir quitté sa mère. Le lien avec l’adulte et aussi la sécurité de base diminuent de changement en changement.

Chez l’enfant, le lien ne se crée pas par la parole ou le jeu. Se laisser prendre sur les genoux est compromettant, mais le lien avec l’adulte se crée lors de la satisfaction régulière des besoins physiologiques : alimentation, toilette, sommeil (...) Le lien ne s’établit que si les soins ne se donnent pas d’une façon mécanique, mais s’accompagnent d’une attention individuelle et que le substitut de mère n’a qu’un petit nombre d’enfants à soigner.

Si l’enfant est fort troublé, tel l’autiste, le substitut de mère se dévouera pendant des mois à ce seul enfant jusqu’à ce que le lien s’établisse et puisse être activé par les techniques spéciales comme celle du climax interrompu.

Une fois le lien établi, l’adulte doit veiller à ne pas exploiter tout de suite, dans le but de le rééduquer, l’attachement que l’enfant éprouve pour lui. Un enfant a droit chaque jour à une ration de “taxfree love” “d’amour non taxable” Il recevra cette ration inconditionnellement, quel qu’ait été son comportement ce jour-là. (...)

La tâche de l’adulte n’est pas seulement de soigner et d’accepter, mais aussi de protéger l’enfant contre les causes de panique venant de l’extérieur ou de ses propres impulsions.

A certains moments, il faut protéger un enfant contre lui-même. La tâche de l’adulte est ardue, il est nécessaire qu’il ait la responsabilité complète de son groupe et l’aide d’un conseiller psychologique sous forme de contacts individuels ou de staff” (P.J. Fontaine, 1955, pp. 10-11).

Les activités, l’horaire.
“Nous croyons que nous touchons ici un point qui, chez le jeune enfant, est tout aussi essentiel que ses relations avec l’adulte, ou plutôt, comme je viens de dire, ces deux facteurs sont intimement liés ; c’est en vivant avec un enfant que le lien s’établit dans la satisfaction régulière des besoins oraux lors des repas, dans le contact corporel lors du bain ou de l’habillage, dans la confiance que demande cette mise au lit, perte de contact avec la réalité.
On ne se rend pas assez compte de la valeur psychique des actions biologiques.

Par exemple, la nourriture est un facteur de sécurité. J’ai déjà dit comment, en thérapie de groupe, une distribution de nourriture apaise.

Bettelheim raconte l’histoire de garçons qui ont passé les premières années de leur vie dans un orphelinat où certes ils ne subissaient aucun manque de nourriture. Admis dans d’excellentes familles adoptives où ils recevaient ce qu’ils désiraient, ils volaient pourtant de la nourriture en masse. L’un, des bouteilles de lait par bacs entiers, qu’il entreposait dans une cachette, l’autre, des sucreries par kilos. Les enfants qui n’ont jamais connu de mère ou de substitut de mère jouent pour leur corps le rôle de mère ; ils se soignent et par un réflexe primitif tâchent de se donner de la sécurité par des provisions de nourriture, bien qu’ils n’aient jamais éprouvé de faim. (...)
Les transitions sont des points particulièrement sensibles d’un horaire, souvent il est bon de mobiliser à ce moment plus de personnel pour pouvoir recueillir un enfant en difficulté. Si je les réveille tous par une sonnerie, pousse les uns aux lavabos, fais attendre les autres sans rien faire, après une heure les enfants auront les nerfs en boule. Mais dans des circonstances idéales avec un petit groupe je puis entrer doucement dans la chambre, allumer la radio en sourdine, ranger un peu les habits, dire à l’enfant qui lentement reprend contact avec la réalité : “tu peux encore rester quelques instants au lit jusqu’à ce que telle éducatrice rentre”. Je prévois ainsi des transitions de temps voulues ni trop longues ni trop courtes et les enfants sont éventuellement aidés entre-temps.
Cet horaire établi ainsi, doit devenir une routine, car cette routine, cette constance dans les événements de la journée sera un soutien appréciable pour l’enfant faible”
(P.J. Fontaine, 1955, pp. 11-12).

L’animation du milieu de vie est principalement l’oeuvre des éducateurs, de la cuisinière et de la femme d’ouvrage ; les attitudes qu’ils adoptent entre eux et avec les enfants constituent leur seul outil de travail : elles sont discutées, affinées ou modifiées lors de réunions avec le médecin spécialiste et le psychologue. Si l’on y regarde bien, le travail thérapeutique des adultes concerne d’abord l’établissement du lien ou du contact avec des enfants qui, laissés à eux-mêmes, éprouvent principalement, du moins en institution, la rupture du contact. Par la suite, nous évaluerons l’importance vitale du contact dans la construction de la personne et celle du milieu humain, qu’il soit institutionnel ou familial.

 Le déclin de la psychothérapie institutionnelle

Avec le temps, la psychothérapie institutionnelle tombe lentement en désuétude. Pour certains, si elle représente un moment important de l’histoire du traitement dans l’hôpital psychiatrique et dans l’institution pour enfants, elle est à ranger parmi les pratiques démodées.

En effet, l’heure étant aux techniques de pointe et à l’efficacité apparente, il était inévitable que l’air du temps contaminât aussi l’institution, qui mit alors en exergue une forme de thérapie spécifique basée sur une théorie biologique, ou intrapsychique, ou sociale de l’autisme, faisant croire au public “averti” que, dans telle institution, le traitement de l’autiste se pratique uniquement par une approche pédagogique, ou psychosomatique, ou comportementaliste, ou psychanalytique, selon l’obédience, ou encore par une approche systémique de la maladie.

Même si des travaux ont tenté de montrer le peu de rapport qui existe entre la théorie, que soutient officiellement une institution, et la pratique qui s’y fait (J. Blockmans, 1981), cette inadéquation n’est pas de nature à ébranler les responsables des maisons, tant la théorie est séduisante et procure des bénéfices secondaires.

Ainsi, bien qu’il soit malaisé de désigner avec certitude les “causes” de l’évolution de l’enfant, seule la théorie et son application s’attribuent les bénéfices du changement, laissant dans l’ombre l’action polyvalente des éducateurs, action qui perd alors quasi toute relation avec la théorie. Le milieu de vie, laissé à lui-même, n’est plus reconnu comme base du traitement ; il devient une hôtellerie de second ordre.

Nous retiendrons trois raisons, parmi d’autres, qui corroborent le fait que la psychothérapie institutionnelle n’ait pas joui d’un développement que par ailleurs on attendait d’elle.

L’institution - en retenant des qualités telles que l’ambiance, l’atmosphère, le climat, le désir, les affects et l’humeur - est réfractaire à l’examen “scientifique” dans la mesure où le positivisme a instauré la science dans l’objectivité, qui commence là où les choses se quantifient, se perçoivent et se différencient. La plupart des psychothérapeutes institutionnels ne trouvèrent pas cette situation gênante ; pour eux, la psychothérapie institutionnelle tirait sa validité de la psychanalyse, par l’extrapolation qu’ils faisaient de l’appareil psychique - notamment tel que Lacan l’a reformulé - à l’appareil social : l’institution, et cette “translation” les rassurait.

En réalité, la position de la psychothérapie institutionnelle était des plus inconfortables, elle ne pouvait bénéficier d’une théorie scientifique et se développer à travers elle, et elle n’était que le parent pauvre de la psychanalyse (J. Oury, 1966, p. 12). Cette situation conduisit la psychothérapie institutionnelle dans l’impasse et expliqua partiellement le fait qu’elle résista mal à l’épreuve du temps. Ce n’est pourtant pas que les promoteurs n’aient pas tenté de s’ouvrir à d’autres approches ; ainsi, Tosquelles lui-même, dès 1966, est au courant des recherches en communication humaine de G. Bateson et de l’Ecole de Palo Alto ; il a l’intuition qu’il s’agit là d’une perspective intéressante, capable d’enrichir celle de la psychothérapie institutionnelle. Mais le rendez-vous est manqué, personne à l’époque et même dans la suite n’a relevé la proposition de Tosquelles, et au colloque qui eut lieu à Saint Alban en 1988, aucun des psychothérapeutes institutionnels n’évoqua la perspective ; seul l’air du temps les poussa à inviter Jacques Miermont, thérapeute de famille et psychanalyste, qui nous dit, après son exposé, l’embarras qu’il ressentit à s’exprimer devant un public si étranger à une conception systémique de la vie.

En fait, les quelques institutions qui ont aujourd’hui incorporé la théorie de la communication l’ont fait par le biais d’une thérapie familiale classique, c’est-à-dire par une approche thérapeutique extérieure et même étrangère à ce qui se vit dans le groupe.

En second lieu, l’absence de résultats spectaculaires dans le traitement conduisit les responsables des maisons à surenchérir, en s’adjoignant des thérapies spécifiques de plus en plus sophistiquées, reposant cette fois sur une théorie “solide”.

L’accent principalement mis sur ces brillantes théories explicatives eut comme effet de cliver l’institution entre un discours “sur” une pratique, peu ou mal appliquée, et une pratique éducative cessant d’être nourrie par une théorie et une méthodologie adéquates, pratique dont quasi plus personne ne parle, bien qu’elle ne cesse d’apporter sa contribution au changement de l’enfant.

Au fil du temps, la psychothérapie institutionnelle prit les allures du caméléon ; tantôt on se revendique d’elle, mais en prenant le risque de n’être pas compris des jeunes spécialistes, qui en ignorent parfois même l’existence, tantôt elle disparaît purement et simplement du discours institutionnel malgré la poursuite de son existence maladive.

Une troisième cause de son déclin est d’ordre politique. Le berceau historique de cette thérapie est la guerre d’Espagne et la pédagogie “libertaire”, qui s’est fortement développée entre les deux guerres (Freinet, Makarenko). En fait, l’idée même d’institution thérapeutique, étant à envisager dans la perpétuelle remise en question de son fonctionnement, s’opposait à une certaine idée d’ordre qui, elle, correspond très bien à celle d’établissement. Les idées des pionniers de la thérapie institutionnelle se sont donc développées dans un climat politiquement “à gauche”, et il n’est donc pas étonnant que ce soit aux alentours de 1968 que cette école connut sa plus grande diffusion. Il n’est pas étonnant qu’on ne parle plus guère d’elle, aujourd’hui que le rapport de force est à l’avantage de la droite et d’un ordre rétabli.

Cette involution, si elle se poursuit, peut conduire l’institution à dégénérer en hôpital ou, comme le dit Tosquelles, en “établissement”, et l’éducateur à devenir un technicien qui prodigue des soins spécifiques, sans plus considérer l’environnement comme un milieu de vie thérapeutique.
On aurait alors bouclé la boucle, et l’enfant retrouverait comme par le passé un endroit d’hébergement, un asile, à la différence près qu’il subira là un traitement “spécifique”, dont pourtant personne ne semble pouvoir démontrer l’efficacité.

 La méthode TEACCH

Chaque époque connut des écoles qui durent disparaître de la place publique et prendre le maquis, tandis qu’elles poursuivaient leurs réflexions à l’ombre, loin des modes qui les dédaignaient.

La psychothérapie institutionnelle semble subir ce destin et son existence paraît aujourd’hui confidentielle, nonobstant la dernière publication de C. Pochet, F. et J. Oury (1986), qui témoigne de la vie active animant encore la pédagogie et la psychothérapie institutionnelles.

Ces dernières années ont vu apparaître une autre approche de l’autisme qui radicalise la critique, non seulement de la psychothérapie institutionnelle, mais de l’institution elle-même. Cette tendance, connue en Belgique sous le nom de “MÉTHODE TEACCH”, provient de l’Etat de Caroline du Nord (Gary Mésibov) : elle postule une origine exclusivement organique de la maladie, et elle insiste sur son caractère incurable. , dit Th. Peeters, (Th. Peeters, 1988, p. 5).

A partir de cette croyance, les tenants de cette approche estiment que le plus grand service à rendre à ces enfants est de les “socialiser”, en leur “apprenant” des comportements adéquats qui faciliteraient leur insertion dans la société. Conformément à leurs idées, ils critiquent radicalement le modèle institutionnel et la psychothérapie institutionnelle, comme d’ailleurs toutes les autres formes de traitement à visée thérapeutique, et ils sortent l’enfant autiste de l’institution pour l’insérer dans une école, où une institutrice se charge de favoriser leurs apprentissages.

Cette perspective, aux visées essentiellement pédagogiques, ne manque pas d’un certain intérêt, en ce qu’elle fait de l’enfant le centre d’activités très variées parfois délaissées par l’institution ; elle valorise des activités d’apprentissage que l’institution n’aurait pas dû perdre de vue.

En second lieu, elle fait des parents des partenaires à part entière du travail pédagogique ; ils sont invités à prolonger chez eux les activités et les apprentissages qui ont été engagés à l’école. Le traitement institutionnel tirerait profit d’une nouvelle forme de collaboration avec la famille, celle-ci ayant été trop souvent accusée implicitement, et parfois explicitement, d’être responsable de la maladie de l’enfant, et de ce fait, écartée du traitement.

Mais à côté des intérêts qu’il présente, ce retour du pragmatisme américain - qui n’en n’est pas à son premier essai - est inquiétant : arrivant au moment où l’institution risque de se perdre, il vient à point nommé.

Il y a quinze ou vingt ans, lors de la création des petites institutions thérapeutiques pour enfants gravement perturbés dans leurs comportements, une première expérience béhavioriste connut une certaine audience lorsqu’elle tenta, en particulier, de mettre fin aux comportements auto-mutilateurs par des techniques de conditionnements ; si certains enfants arrêtèrent momentanément de se blesser, le bénéfice du conditionnement ne dura pas et l’expérience cessa.
Aujourd’hui, si la pratique de la “méthode Teacch” n’utilise plus les mêmes techniques, il reste l’idée, combien réductrice, qu’il est possible de conditionner des personnes à adopter des comportements sociaux durables, sans que ceux-ci s’enracinent dans ce que nous appellerons le monde du sentir ou plus simplement le monde des affects, à la base de la culture et des comportements sociaux, base dont la psychothérapie institutionnelle se nourrit volontiers, mais sans qu’elle en ait réellement établi ni les contours ni l’importance effective, et encore moins l’impérative nécessité pour que l’éthique, les comportements sociaux, les apprentissages et finalement la connaissance de l’enfant puissent se développer et s’épanouir.

Un certain public prête cependant une oreille attentive à ce regain de behaviorisme, parce qu’il ressuscite les espoirs que la psychothérapie institutionnelle avait elle-même suscités il y a longtemps, espoirs qui, à l’épreuve du temps, ont été quelque peu déçus.

Il n’empêche, “Teacch” n’est pas du goût de tous les parents de ces enfants ; certains membres de l’association des parents d’enfants autistes et psychotiques de Suisse nous exprimaient en 1989, lors d’une journée sur l’autisme que nous animions près de Lausanne, toutes leurs réticences à faire de leur enfant une sorte de “singe savant”.

Mais en ces temps de pénurie financière, ces techniques sont en mesure d’impressionner les responsables politiques, qui verraient en elles un moyen facile de réaliser de substantielles économies budgétaires.

 L’avenir de la psychothérapie institutionnelle

Si, au-delà du chant des sirènes, l’institution veut garder son originalité et ses finalités propres, il nous semble impérieux qu’elle reprenne l’étude de sa problématique et qu’elle reconsidère ses bases théoriques et sa pratique. Est-ce là engager un combat d’arrière-garde ? Nous ne le pensons pas car, quelles que soient les méthodes et les techniques préconisées, elles s’inscriront toujours dans un milieu, qu’il soit institutionnel, scolaire, hospitalier ou familial, et, plutôt que d’ignorer son influence sur la bonne application des techniques, nous voudrions au contraire montrer que les différentes structures qui composent un milieu sont en conjonction et, selon le cas, favorisent ou freinent l’application des techniques et finalement l’évolution des personnes.

A lire la littérature de la “méthode Teacch”, il semblerait que seules les techniques pédagogiques soient en cause dans le “changement” de l’enfant. Elle dénie toute existence d’un milieu scolaire, qui pourtant joue son rôle, comme elle dénie l’influence de la qualité des contacts qui s’y éprouvent. Somme toute, les prémices de cette méthode sont analogues à celles de J. Piaget : seuls les objets et les interactions qui les lient sont pris en considération.

Mais l’institution thérapeutique prête le flanc à une critique semblable - ses détracteurs ne s’en privent pas -, elle qui a tendance à maintenir plus longtemps qu’il ne le faudrait les enfants dans des formes de soi-disant “maternage” qui ressemblent davantage à une obligation de rester dans le monde des affects, sans que les sujets soient suffisamment sollicités par des apprentissages sociaux et intellectuels.

Notre but n’est donc pas d’abord de soutenir l’une ou l’autre forme de “traitement”, mais plutôt d’examiner l’influence du milieu dans lequel elles s’inscrivent. Certes, en principe, l’institution thérapeutique nous semble la mieux à même de conduire les changements de l’enfant, parce que sa conception implique l’idée que l’élaboration et la mise en mouvement d’un milieu de qualité sont, en soi, une forme de traitement. Mais ce n’est là qu’un postulat de départ, car en ignorant quasi ce qui est essentiellement en cause dans le monde des affects et par conséquent ce qui se joue par exemple dans le “maternage”, on vérifie souvent que le traitement n’en finit pas de stationner à ce premier stade, sans permettre à l’enfant de construire des apprentissages et une éthique personnelle qui l’introduirait dans notre humanité, justement ce que “Teacch” veut réaliser en premier lieu, mais de manière artificielle, c’est-à-dire sans enraciner les comportements sociaux à la base de ce qui fait notre humanité ; de là, la crainte que nous partageons avec beaucoup, de faire de l’enfant autiste un “singe savant”.

 II. LES STRUCTURES DE L’INSTITUTION THÉRAPEUTIQUE

Introduction

Notre contribution à cette réflexion consistera à rechercher à travers la littérature de l’Ecole de psychothérapie institutionnelle les structures que les auteurs donnent au milieu qu’ils animent.

Par la suite, l’essentiel du travail proposera une organisation de ces structures, de telle façon que soit mise en évidence l’importance respective de chacune d’elles, mais aussi la manière dont elles se relient, afin d’éclairer quelque peu, par exemple, les conditions du passage du maternage à une première forme d’apprentissage et les conditions de passage de ces apprentissages à la connaissance conceptuelle.

Conjointement, l’organisation des structures du milieu devrait nous donner des indications à propos de la manière dont nous pouvons aider l’enfant à accéder à tous les registres de la culture : les valeurs, l’éthique et les croyances. Le peu de renseignements que nous ayons au sujet du milieu institutionnel nous permet déjà d’y distinguer plusieurs modalités d’existence qui nous serviront de guides pour analyser la littérature sur le sujet ; les voici brièvement présentées.

La population concernée par cette forme de thérapie est à l’origine composée d’adultes pour la plupart “parlants”, et la psychanalyse est l’outil privilégié du changement. Le milieu de vie institutionnel favorise l’expression d’un ensemble de comportements et d’interactions, et il encourage leur verbalisation ; celle-ci vise à exprimer le plus justement la manière dont chacun vit là ses valeurs fondamentales, ses désirs, ses joies et ses peines, autant que ses normes, ses règles et ses rites. En cela, le milieu institutionnel suscite certaines formes d’expression de la personne, et, en fonction d’elles, l’institution réajuste ses valeurs et ses normes propres, en regard des besoins de changement des personnes.

Lorsque de telles conditions de vie existent, les études de cas montrent que le malade réincorpore progressivement sa propre parole par l’écoute constante qui en est faite, et, de cette manière de vivre les échanges, il émerge un ensemble cohérent de croyances concernant la nature, les limites et les possibilités du milieu qu’il habite. En quelque sorte, les personnes se donnent une représentation du milieu thérapeutique qui, dans le meilleur des cas, correspond étroitement à ce qui s’y vit réellement. Les croyances s’expriment au niveau du discours que toute personne, participant au milieu, est autorisée à tenir au nom du groupe, à propos de la nature du milieu qu’il habite ; en cela, le discours exprime la connaissance communautaire partagée relativement par l’ensemble des personnes. Plus les croyances sont riches et variées, plus le discours exprime la complexité sous-jacente du milieu, et plus les personnes ont la possibilité de trouver là une nouvelle manière d’exister qui soit reconnue et valorisée. Cette manière de vivre s’actualise particulièrement dans les fréquentes réunions qui rythment la vie de la psychothérapie institutionnelle. Pour l’essentiel, c’est en cela que consiste le traitement.

Mais à coté de ces deux manières d’exister, dans l’éthique d’abord, dans le monde de la représentation ensuite, la plupart des auteurs mentionnent aussi un autre phénomène moins palpable - une autre manière d’habiter le milieu - qu’ils appellent ambiance, atmosphère ou climat - et où s’expriment les affects et les émotions, ainsi que la manière dont les personnes prennent contact. Mais si la littérature prétend attacher une grande importance aux qualités de cette dimension “cachée” du milieu, elle ne les a pour ainsi dire pas valorisées avant l’avènement de la psychothérapie institutionnelle pour enfants, et même là, aucun auteur n’a décrit précisément l’influence radicale de l’ambiance sur la manière dont s’effectuent les normes, les apprentissages et les connaissances, sans doute parce que l’ambiance est la demeure de la pure subjectivité réfractaire à toute approche objective.

Lorsqu’il s’agit d’une institution pour enfants gravement perturbés dans leurs comportements - qu’ils soient débiles mentaux profonds, psychotiques ou autistes - la plupart du temps, la parole leur manque, ils vivent dans un monde en deçà du discours où techniquement la psychanalyse ne peut que mesurer son peu d’influence. Les auteurs décrivent une structuration du milieu thérapeutique pour enfants dominée, nous l’avons dit, par le maternage et la régression de l’enfant à un stade primaire de son existence, là où le jeu des humeurs et des ambiances est prépondérant. Les auteurs ne mettent donc pas d’abord l’accent sur les valeurs, les normes concrètes et les apprentissages ni sur les croyances mais plutôt sur la participation première de l’enfant à un milieu ambiant dont on attend que les qualités lui permettent d’accéder progressivement au registre de la loi et de la représentation. La plupart des travaux en psychothérapie institutionnelle pour enfants décrivent cette dimension première de l’existence qu’un Fernand Deligny a mise particulièrement en évidence.

Mais le problème que nous voulons souligner concerne justement la nature des qualités requises pour que le milieu ambiant réponde à ce qu’on attend de lui ; la littérature parle de la nécessité de promouvoir de “bonnes” ambiances, sans spécifier les qualités qu’elles requièrent ; elle évoque simplement la référence triviale que l’expression suscite spontanément en chacun d’entre nous, sans s’interroger par exemple sur la conjonction entre la capacité des enfants à entrer en contact et la qualité de l’ambiance du groupe. Or, si la psychothérapie institutionnelle vit son déclin, on peut l’imputer aussi à son incapacité d’analyser plus précisément ce monde “caché” et d’en tirer les conséquences en ce qui concerne la conduite de la vie quotidienne.

Finalement, comme nous allons le constater, chaque auteur de l’école de psychothérapie institutionnelle met préférentiellement l’accent sur l’une ou l’autre manière d’exister dans le milieu. Mais si l’on examine l’ensemble de la littérature, elle nous permet d’espérer un avenir pour cette psychothérapie lorsqu’elle reconnaît, du moins dans l’esprit, que le milieu fait participer la personne de trois manières différentes à notre monde.

La première concerne la participation à l’AMBIANCE, à la nature et au monde de l’esthétique ; la seconde concerne l’ETHIQUE du milieu, là où s’expriment et se discutent les normes, les règles et les rites de la vie quotidienne, et où s’effectuent les interactions et les apprentissages ; enfin, la troisième manière d’exister est celle où, par le discours, la personne exprime non seulement ses connaissances personnelles et la connaissance que la communauté a d’elle-même, mais aussi sa relative adhésion aux CROYANCES que le milieu total fait apparaître.

Ainsi, en remobilisant toutes les dimensions de l’existence, cette manière d’entrevoir le milieu cesserait de négliger une partie du réel institutionnel et permettrait que soient repensées la psychothérapie institutionnelle ou d’autres approches de l’enfant.

Evocation de la littérature

En nous aidant des auteurs, nous allons tenter de débroussailler ce vaste champ où s’amalgament tant de réalités, afin de décrire ensuite certaines structures significatives qui rythment la vie institutionnelle.

Une partie importante de la littérature développe ce qui concerne la double articulation caractérisant la psychothérapie institutionnelle : un milieu de vie au contour relativement flou, au coeur de quoi s’inscrit une pratique psychanalytique ; l’ensemble vise essentiellement l’accession de la personne au monde des valeurs, des normes et de la loi. Dans leur grande majorité, les auteurs accordent moins d’attention à l’ambiance et aux croyances, mais s’ils éprouvent des difficultés à exprimer la manière d’exister dans l’ambiance, tous y font allusion et désignent ce phénomène comme essentiel à la bonne marche du traitement.

Ainsi F. Hajek et I. Tufféry développent l’idée de CLIMAT PSYCHOTHÉRAPEUTIQUE. “Dans la psychothérapie institutionnelle, toutes les activités fonctionnant encouragent l’atmosphère si le projet du malade est au centre des intérêts de tous. Les réunions de pavillon avec la possibilité de poser des questions et de s’exprimer librement dans tous les problèmes sont la source du renouvellement des éléments qui composent l’ambiance. Les bonnes relations au niveau du personnel médical présentent ou font le ton de tout milieu. C’est la composante essentielle et la plus importante pour le fonctionnement du service, c’est l’état d’esprit qui règne et qui influe sur le malade.” (F. Hajek et col., 1967, p. 40).

A la suite de cet article, Tosquelles souhaite que se poursuive l’élaboration conceptuelle la plus précise possible de la notion “d’ambiance thérapeutique” et de celle d’“atmosphère affective”. Il dit : “(ce texte) a le mérite de poser la notion d’ambiance d’une façon qui résulte d’une élaboration collective du personnel soignant d’un des services de “plus bas niveau” (...) il manque à savoir si une élaboration conceptuelle plus précise ne peut pas être tentée.”(F. Tosquelles, 1967, p. 41).

En ce qui concerne le monde de la REPRÉSENTATION, voici ce que J. Oury écrit la même année : “ Ce qui est représenté dans le collectif n’est pas l’individu en chair et en os mais est toujours un “représentant”. C’est à ce niveau que “l’ambiance” a une fonction qui s’organise dans des réseaux plus ou moins stables, pouvant se traduire par des rôles, des fonctions, un vocabulaire plus ou moins explicite (...), ce que nous pourrions appeler “contexte” au sens linguistique du terme ” (J. Oury, 1967, p. 44). La citation fait état du niveau représentatif qui se réfère à la connaissance que le collectif a de lui-même. En évoquant l’ambiance et le contexte (la manière de vivre dans l’éthique), J. Oury postule leur corrélation, mais il n’explique pas la manière dont ces instances correspondent.

Au Colloque de Waterloo, en 1972, Tosquelles exprime en un raccourci haut en couleur ce qui lui paraît être en cause dans le milieu. Il s’était d’abord posé la question suivante : dans l’évolution actuelle, la recherche institutionnelle marque-t-elle un pas en avant ? “Il y avait là un mot qui, dans mon propre contexte, avait une grande importance. Le mot “pas”. Il me convenait parfaitement. En effet, j’ai dans la vie professionnelle une démarche que je qualifierais de “pédestre”. Je me suis toujours méfié des “têtes chercheuses”. Toute ma démarche consiste à mettre un pas après l’autre et, si possible, pieds nus. Je veux dire que, comme vous avez pu l’entendre, lorsque je lis avec les yeux - avec la tête, je fais des erreurs, des lapsus. Je lis le monde de préférence avec les pieds - en marchant. (...)” (F. Tosquelles, 1973, p. 8). En faisant, en quelque sorte, l’éloge du monde du sentir, Tosquelles évoque le mouvement qui le met en forme.

Il pose ensuite sa deuxième question : qu’est-ce qu’on doit attendre de la psychothérapie institutionnelle et à quel renversement de perspectives conduit-elle ? “Je n’en suis pas à une contradiction près, et je veux bien ouvrir les yeux, après avoir fait l’éloge des pieds. Il est vrai que pour savoir où l’on va - et ne pas trébucher - il faut mettre les choses, les obstacles, les objets les uns par rapport aux autres, les uns après les autres, à une certaine distance” (F. Tosquelles, 1973, p. 8). Il évoque ainsi la nécessité d’établir des différences, de mettre de la distance et de l’ordre, de classer, de désigner la relation à l’objet ; autrement dit, il évoque le registre du percevoir, celui à partir duquel se font les apprentissages et s’élabore l’éthique du milieu. “Mais là aussi, dans ma lecture “rêveuse” j’avais lu “horizon”, c’est-à-dire un concept limite, visuel et non pédestre. On risque de perdre pied en regardant l’horizon. Il faut convenir toutefois que l’on risque de tomber en regardant de très près ses pieds. Pour marcher convenablement, il faut regarder, balayer le champ avec le regard, à une certaine distance, et pas les yeux portés sur l’horizon lointain” (F. Tosquelles, 1973, p. 8 et 9). S’il revient au mouvement propre à l’ambiance, il le fait ici en introduisant les idées de proximité et de distance. La bonne utilisation des deux mouvements fera que “ça marche bien” : le regard ni trop loin, ni trop proche. (F. Tosquelles, 1973, p. 9).

En parlant d’aveuglement, Tosquelles fait allusion à l’irréductibilité du monde de l’ambiance et du monde du percevoir. Puis, sans préciser le comment de leur enchevêtrement (la lecture des traces), il évoque les premiers apprentissages qui conduisent à une première forme de connaissance. La suite du texte résume les trois registres en soulignant l’importance de celui de la connaissance : (F. Tosquelles, 1973, p. 9). D’autres textes plus récents pourraient être cités qui montrent la préoccupation des auteurs à l’égard du passage du monde de l’ambiance à celui de l’éthique. A titre d’exemple, J. Oury (1986) évoque l’idée d’“ouverture” de H. Maldiney (1973, p. 144), et désigne cet événement comme le passage de la relation duelle à la relation triangulaire, où le troisième terme est la loi.

En ce qui concerne la psychothérapie d’enfants, nous retiendrons l’oeuvre de Fernand Deligny parce qu’elle met parfaitement en lumière la reconnaissance d’une première manière de vivre en deçà de l’éthique, dans laquelle les enfants autant que les adultes participent essentiellement à la nature, comme on le dirait du contact entre la mère et son jeune enfant, comme on le dirait aussi du mode de vie à la campagne, où les activités sont encore réglées par les rythmes des saisons, le cycle du soleil et un type d’activités destinées à subvenir à ses besoins vitaux.

Dès 1950, F. Deligny aménage à sa manière un milieu proche qui, selon son expression, est un “dispositif d’existence” remanié, capable de prendre en charge des enfants et des adolescents “débiles et plus ou moins psychotiques”. Deligny refuse les structures de l’hôpital et de l’institution. Il préfère établir des lieux dans les Cévennes et les campagnes, où les adultes doivent subvenir à leurs besoins et à ceux des enfants et des adolescents en difficulté qui vivent avec eux.

Les conditions de vie sont précaires, si bien que les adultes doivent pourvoir aux soins de la maison, travailler comme éleveurs, comme agriculteurs ou vignerons ; ils doivent préparer les repas, lessiver, couper du bois, etc., et cela demande des efforts parfois pénibles pour une faible production.

Lorsqu’un enfant entre dans le réseau, “on ne (le) conduira pas (...) dans un lieu prévu pour lui et qui lui est réservé ; il n’y a pas de lieu de soins, de lieu thérapeutique, mais tout simplement le lieu de vie des adultes, c’est-à-dire un lieu où des adultes vivent : ces permanents du réseau sont issus de tous les horizons : l’usine, la ferme, la faculté, les cliniques, les écoles (...). Ainsi les territoires distants les uns des autres de plusieurs kilomètres sont-ils totalement différents ; ils correspondent aux adultes qui y sont. (...) C’est donc dans ce cadre-là que l’enfant mutique, dit incurable, va dorénavant évoluer. Dès son arrivée, le traitement médicamenteux est totalement supprimé (sauf dans des cas particuliers où on le réduit petit à petit). Les adultes avec lesquels il va vivre n’ont aucun détail sur lui, sur sa vie passée, sur ce qu’il a subi, sur sa maladie, sa famille. Ici, pas de spécialiste, il n’est plus un cas mais Pierre ou Paul, différent c’est vrai, visiblement “à part”. Contrairement à l’hôpital, il ne sera pas cantonné dans un lieu, il ne se pliera pas à un emploi du temps strict et stéréotypé mais, il suivra celui du paysan, du berger ; son rythme de vie sera celui des Cévennes ” (S. Besson, 1976, p. 52). (S. Besson, 1976, p. 55).

Deligny souligne l’existence d’un langage infra-verbal par lequel les enfants s’expriment et avec lequel ils construisent leur milieu, et il plaide pour sa reconnaissance. “Ce groupe s’est donné pour tâche de tenter d’élaborer un langage non verbal à proposer aux enfants. ( ...) C’est dans la mesure où les “voûtes verbales” et très illusoires de leurs conduites incertaines vont céder, que deviendra possible et même nécessaire l’usage d’un langage autre que la parole au sens verbal du terme, langage qui tende à devenir représentation par gestes et par tracés des actes à prévoir et de la réalité non présente ; là, à ce moment-là, représentation perceptible, perçue par les autres et qui provoque la participation des uns et des autres, non seulement à ce qui doit être agi, mais aussi et surtout à la trouvaille de menus gestes ou de tracés qui constitueront le langage “primaire” qui doit devenir d’usage courant. Tout, et jusqu’aux objets familiers, qu’ils soient objets utilitaires ou objets à jouer ou simplement objets à tenir, doit être mis en recherche, retrouvé, refaçonné. En tant qu’ils sont des outils très élémentaires, ils sont d’une certaine manière langage. Cependant, et alors que le quotidien est fertile en événements imprévus, déconcertants, le recours au verbal doit rester latent, parallèle, drainé vers d’autres milieux très proches, vivant en bordure, nécessaires du milieu au langage “primaire”, qui, sans eux, ne pourrait avoir lieu, milieux doués exclusivement de la parole verbale, en charnière avec la réalité sociale telle quelle y compris les milieux d’origine des enfants ou adolescents en séjours qui doivent garder la liaison avec leur milieu familial avec lequel ils ont bien souvent un vieux compte à régler. Tout doit être fait pour éviter la mousse de la parole gratuite dont beaucoup de débiles - pour ne parler que d’eux - sont très friands, faute de mieux. ” (F. Deligny, 1970, p. 59-60).

Ainsi, le “milieu proche”, en se voulant en deçà de la réalité sociale, refuse la fonction d’établir l’enfant dans l’éthique de sa culture.
Deligny réfute ce projet en ces termes : “alors que Makarenko s’ingéniait à forger du citoyen soviétique de bon aloi à partir de rebuts apparents, ai-je jamais pensé à façonner du citoyen français ? Alors que Bettelheim élaborait une institution orthogénique apte à guérir des cas particulièrement difficiles, ai-je jamais pensé à tramer un tel instrument thérapeutique ? Certes pas (...).” (F. Deligny, 1976, p. 71). L’avenir de l’enfant, Deligny le voit dans sa participation à ce monde du contact primordial pour que là, il se remobilise et vive toutes les facettes de ce monde. (F. Deligny, 1976, p. 55).

Deligny insiste sur le fait que l’humain n’est pas uniquement “de langage” mais qu’il est aussi un certain nombre de repères qui permettent à l’enfant parlant ou non de vivre dans un lieu.
“Aujourd’hui, l’humain est totalement réduit à l’expression, au langage. Notre civilisation se borne à figer chacun de nous dans la parole qui devient sacro-sainte et pratiquement notre seul repère. Mais l’entité de l’être se réduit-elle uniquement à ce langage ? N’a-t-il pas d’autres possibilités en lui ? Il faut s’enfoncer au plus profond de soi pour le découvrir. Il semble qu’à travers le long apprentissage du silence fait dans le réseau, d’autres repères humains soient apparus.” (F. Deligny, 1976, p. 55).

Deligny a matérialisé ces repères qu’il appela LIGNES D’ERRE, sorte de chemins naturels que parcourent spontanément les enfants. Les chemins qu’ils empruntent lors de leurs déplacements ne correspondent pas nécessairement aux routes et sentiers construits par les adultes. Ceux-ci se sont alors mis à dresser des “cartes” leur permettant de conduire une recherche sur l’utilisation de l’espace par l’enfant autiste. (F. Deligny, 1976, p. 55).

Voici un exemple : “Il s’agit de la lessive, Marie-Rose tracera le soir, sur un papier dessin le trajet qu’elle a suivi pour aller de la ferme à la rivière c’est : le “trajet d’usage”. Ensuite sur un papier calque elle reproduira le trajet de chacun des deux enfants c’est : “la ligne d’erre”. Elle notera par de petits signes les lieux où l’enfant s’arrête pour reprendre ses gestes stéréotypés. Il est fait ainsi pour chaque acte de la vie quotidienne. La juxtaposition de plusieurs cartes montrera comment l’enfant prend possession de l’espace, qu’est-ce qui “fait repère” dans cet espace. On remarquera que les endroits où il se tient fréquemment, où il se balance, tourne en rond, sont généralement les lieux de croisement du passage des adultes, qu’il délimite souvent lui-même son territoire par une ligne invisible à l’oeil, inexistante qu’il ne franchit pourtant jamais seul. Tous ces tracés permettent à l’adulte de découvrir un certain nombre de choses qu’il n’avait pas vues, pas remarquées et qui pourtant font repère ” (F. Deligny, 1976, p. 55). Cette attention des adultes à la manière dont l’enfant prend possession de l’espace les conduit à valoriser et à participer eux-mêmes à une manière d’exister primordiale généralement tenue pour négligeable.

Cette brève présentation du travail de F. Deligny montre son souci de faire vivre l’enfant dans un lieu naturel, là où les rythmes et les cycles de la vie prennent un sens vital. Dans ce monde primordial, il invite l’enfant à exister de la manière la plus diversifiée, et la multiplication progressive des chemins d’erre qu’il sillonne témoigne qu’il reprend goût à la vie et s’y réinsère. Deligny se démarque ainsi du monde de l’éthique en créant un “milieu” qui met l’accent sur ce qui lui paraît être essentiellement en cause chez “ces enfants-là” : leur difficulté à exister harmonieusement d’abord dans le monde de l’ambiance et du sentir.

Prise dans son ensemble, la littérature nous indique finalement qu’il est possible d’analyser la psychothérapie institutionnelle selon une triple articulation correspondant à des manières différentes d’appréhender le monde.

Oury évoque le monde de la REPRÉSENTATION ; Hajek et Tufféry soulignent l’importance de l’AMBIANCE et Deligny en fait son cheval de bataille ; Tosquelles propose de lier la manière d’exister “pieds nus” dans le monde de la sensation avec celle qui concerne la géométrie et “l’exploitation intelligente des traces”, entendez l’existence dans le monde de ÉTHIQUE.

A présent, il nous faut nous-même faire un pas de plus et montrer que l’institution articule plusieurs instances dont chacune peut être analysée selon la triple perspective que nous avons dégagée de la littérature.

Ces instances sont les suivantes : le MILIEU THÉRAPEUTIQUE où vivent les enfants, les THÉRAPIES SPÉCIFIQUES et la COMMUNAUTÉ formée par toutes les personnes qui vivent et travaillent dans l’institution. Ce faisant, nous aurons cerné les structures du milieu institutionnel proprement dit, milieu qui anime la psychothérapie institutionnelle autant qu’il est animé par elle.

 Les structures du milieu institutionnel

Le milieu thérapeutique

Les auteurs appellent MILIEU THÉRAPEUTIQUE le lieu de vie des malades et des soignants ; généralement l’institution crée plusieurs milieux thérapeutiques. Etant trop riche en événements et en situations particulières qu’il suscite et qui convergent tant sur l’enfant que sur l’adulte, le milieu thérapeutique résiste à une définition objective de lui-même, et dès lors, il est malaisé de désigner les “facteurs” qui président là au développement de l’enfant autiste.
Cependant, la littérature montre qu’il possède néanmoins une structure faite d’une ambiance, d’une éthique et d’un système de représentation, même si chaque auteur privilégie une ou deux de ces trois structures.

L’environnement humain, formé par l’ensemble des éducateurs et des enfants, suscite à la base une ambiance que les éducateurs ont le souci d’animer, dans laquelle l’enfant va oser progressivement renouer avec notre humanité. Ce milieu affectif est à concevoir comme le médium de la première forme du traitement, sans laquelle d’autres formes plus élaborées ne pourraient advenir, dans la mesure où c’est l’immersion de l’enfant dans ce milieu ambiant qui amorce et conduit le processus du changement. Les auteurs appellent “ambiance du groupe” ce phénomène constamment à repenser et à modifier, afin qu’il offre les meilleures conditions de contact.

Les contacts de qualité incitent l’autiste à amorcer son processus de changement : il adhérera peu à peu aux valeurs, aux normes et aux lois de son groupe. La confrontation progressive de l’enfant avec les exigences du contexte fait d’abord l’objet de négociations permanentes entre l’éducateur en contact privilégié avec l’enfant et les autres éducateurs du groupe, car chaque enfant étant à un niveau de développement différent des autres, ce qu’on attend de l’un, on ne peut encore l’attendre de l’autre.

L’accès de l’enfant à la vie en société l’introduit en fait dans le monde du percevoir, et par là à la différence, à l’interrelation et finalement au langage. Mais si l’enfant affermit son désir de participer davantage à l’humanité des adultes qu’il côtoie, l’incorporation des valeurs et le respect des règles de vie en société restent un passage très délicat, une entreprise parsemée de constants retours en arrière, pendant lesquels l’enfant met à l’épreuve son acceptation inconditionnelle par les éducateurs. Ces retours dans le monde de la pure affectivité sont suivis de nettes évolutions qui progressivement affermissent la présence de l’enfant dans le monde de la relation sujet-objet, là où seulement peuvent s’élaborer les premiers apprentissages qui, de proche en proche, l’introduiront dans la sphère de la connaissance et l’éloigneront de sa condition d’autiste. Ainsi, les auteurs montrent que les valeurs et les normes, que les éducateurs ont le souci de faire partager aux enfants, sont à penser et à construire de telle façon qu’elles puissent faire l’objet d’apprentissages progressifs ; il s’agit bien de créer un monde réfléchi et construit par des professionnels à l’usage du traitement de l’enfant autiste.

La représentation du milieu est la connaissance que les personnes du groupe ont de lui. Une distinction s’impose alors entre d’une part la connaissance scientifique à l’origine de la psychothérapie institutionnelle, qui, en tant que savoir, s’exprime par un discours sur le milieu, et d’autre part la connaissance immanente que ce milieu a de lui-même, connaissance qui surgit de la liaison des phénomènes d’ambiance et d’éthique, en donnant naissance aux croyances. Si donc la première connaissance relève de la pensée “scientifique”, la seconde se réfère aux croyances - à la “pensée sauvage” (1962), dirait C. Lévi-Strauss -, et c’est la conjonction de ces deux connaissances qui forme la représentation proprement dite du milieu thérapeutique.

L’appareil scientifique qui valide le milieu thérapeutique a son origine dans une définition de l’autisme qui considère la maladie comme un trouble du comportement advenant à la suite d’un arrêt du développement psychologique, et qui contraint l’enfant à stationner ou à régresser à un stade primaire de son développement. Cette représentation scientifique, en tant que savoir, a induit plusieurs formes de thérapie et entre autres celle d’une psychothérapie institutionnelle appliquée à l’enfant autiste. Pour être effective, la psychothérapie institutionnelle devait s’inscrire dans le tissu humain d’un milieu dont la vocation est de rendre une seconde chance à ces enfants, en leur permettant de repasser leur examen d’entrée dans notre monde (Bettelheim). Cette création d’un groupe de vie nécessairement pourvu d’une ambiance et d’une éthique engendre une seconde forme de connaissance, à vrai dire mal connue ou négligée, qui est celle que ce groupe a de lui-même. Cette connaissance immanente est une véritable “co-naissance” (Claudel) productrice de croyances.

On peut donc considérer le milieu thérapeutique comme émergeant d’une organisation formée par la conjonction de trois instances constitutives : l’ambiance du groupe en est la base, l’éthique, le fondement et la représentation, l’origine interne (croyances) et externe (savoir scientifique). Chacune des trois instances génère et alimente les deux autres en créant ainsi un milieu que l’on peut, à la suite de J. Ladrière, qualifier de culturel, étant donné que l’auteur définit la culture en des termes qui recouvrent quasi les structures du milieu : dit-il, (J. Ladrière, 1977, p .16). Il développe ensuite chaque système :

“Les systèmes de REPRÉSENTATIONS comprennent les ensembles conceptuels et symboliques à travers lesquels les différents groupes qui constituent la collectivité tentent de s’interpréter eux-mêmes et d’interpréter le monde dans lequel ils sont immergés, et aussi les méthodes au moyen desquelles la collectivité en question s’efforce d’étendre ses connaissances et son savoir-faire.

Les systèmes NORMATIFS comprennent tout ce qui relève des valeurs, sur la base desquelles sont appréciées les actions et les situations et à partir desquelles sont éventuellement justifiées les pratiques concrètes, et d’autre part tout ce qui relève des règles particulières au moyen desquelles sont organisés les systèmes d’action.

Les systèmes d’EXPRESSION comprennent les modalités à la fois matérielles et formelles à travers lesquelles les représentations et les normes trouvent leurs projections concrètes, au niveau de la sensibilité, et grâce auxquelles les affects profonds (en lesquels prend forme l’existence vécue, comme manière d’éprouver la réalité naturelle et historique) s’extériorisent en des figures signifiantes, offertes à un incessant déchirement.

Quant aux systèmes d’ACTION, ils comprennent à la fois les médiations techniques qui permettent de maîtriser - plus ou moins adéquatement - le milieu social et les médiations proprement sociales à travers lesquelles la collectivité s’organise en vue de gérer son propre destin.” (J. Ladrière, 1977, p. 11).

Les thérapies spécifiques

Dans ses prémices, la psychothérapie institutionnelle se présente comme une théorie générale du changement qui se mobilise comme le corps, par l’action conjuguée des deux jambes : le milieu de vie et la psychanalyse (Tosquelles). Les promoteurs voulaient reformuler une psychanalyse en parfaite corrélation avec l’action du milieu sans qu’aucune dichotomie apparaisse dans le champ thérapeutique qu’ils voulaient total.

A cet égard les films de B. Bettelheim sont exemplaires. Dans cette conception, la psychothérapie institutionnelle faisait l’économie de toute thérapie spécifique coupée de l’action du milieu thérapeutique.
La plupart des responsables de maisons ont donc tenté d’instaurer une thérapie analytique en prise directe sur la délicate charnière à créer entre l’ambiance et l’éthique du groupe, thérapie dont le but plus objectif était de conduire l’enfant à travers les différentes étapes d’un développement qu’il n’a pu réaliser.

Mais les difficultés qui surgirent entre les psychanalystes et les promoteurs de la psychothérapie institutionnelle n’ont pas permis que s’instaure une véritable cohérence théorique entre les deux “jambes” qui soutiennent le projet thérapeutique, et, comme nous l’avons dit, ce fut là une des raisons du déclin de la psychothérapie institutionnelle. On vit alors apparaître dans l’institution une série de thérapies spécifiques - psychosomatique, familiale, transactionnelle, béhavioriste, systémique, etc. -, et l’on assista à leur progressive autonomisation par rapport au travail accompli dans le milieu thérapeutique. Ce phénomène de distanciation s’est aussi vérifié en ce qui concerne la pratique de la psychanalyse en institution. Le milieu de vie perdit par la même occasion son statut de psychothérapie de base et devint un endroit mal “habité” où se pratiquèrent des tâches occupationnelles de bas étage. En quelque sorte, on assista à une recrudescence de “scientificité” dans la plupart des institutions, qui présentèrent alors dans leur vitrine la théorie scientifique dont on postule arbitrairement qu’elle préside au traitement et par là au changement de l’enfant.

Si nous examinons les différentes thérapies spécifiques à la lumière des trois structures du milieu thérapeutique, nous constatons que la plupart de ces thérapies négligent le registre du sentir et de l’ambiance, pour concentrer leur attention, comme c’est la règle en science, exclusivement sur les registres de la perception et de la connaissance.

Le registre de la perception est celui de la facticité, celui où se pratique l’examen des faits, de la différence, de l’interaction, de l’apprentissage et du langage, celui aussi où s’élaborent et se mettent en interaction les lois, les valeurs et les normes qui constituent le domaine de l’éthique.

Quant au registre du connaître, il comporte exclusivement la théorie explicative du traitement de la maladie, dont le registre du percevoir est le premier endroit d’élaboration.

Une telle approche de la réalité, qui ne peut incorporer ce qui est premièrement en cause dans la problématique humaine (le registre du sentir), eut des répercussions institutionnelles importantes ; elle favorisa l’expression d’antagonismes puissants, d’abord entre les différentes représentations que ces thérapies spécifiques ont de la maladie, ensuite entre elles et le milieu thérapeutique.

Quoi de plus normal que les choses aillent ainsi quand existent dans la même enceinte, d’une part la volonté de construire un milieu thérapeutique dans lequel l’enfant s’introduit et peut s’enraciner, se situer historiquement pour accéder à la dimension proprement humaine de sa vie, et d’autre part des thérapies spécifiques qui ne se constituent qu’à partir du moment où commence à fonctionner, comme le dit J. Ladrière, “une perspective objectivante qui est celle d’un sujet anonyme impersonnel détaché des enracinements concrets qui donnent à l’être humain ses assises existentielles et le relient effectivement à la nature, au temps, à une communauté historique particulière.” ? (J. Ladrière, 1977, p. 17).

Quoi d’étonnant donc à ce que tant de grincements institutionnels existent, qui enraient l’appareil thérapeutique, quand on sait le rapport étroit qui lie entre elles la plupart des thérapies spécifiques en tant qu’appartenant à la science et à la technologie, au point qu’il faut “(...) qu’intervienne une rupture par rapport au vécu, que soit mis en suspens le réseau constitué des significations, le système traditionnel des évidences, pour que puisse s’élaborer un savoir de type scientifique. La mise à distance objectivante à l’égard du vécu, qui sous-tend l’attitude scientifique, se propage au domaine de la technologie.” ? (J. Ladrière, 1977, p. 17) J.

Ladrière s’interroge sur les modalités de l’interaction entre science et technologie d’une part, culture d’autre part, et il se demande comment la science affecte l’avenir des cultures : soit dans le sens d’une désintégration progressive, soit dans le sens de l’élaboration de nouvelles cultures. Cette interrogation, nous la portons aussi en nous, dans la mesure où l’institution tente d’articuler, d’une part un milieu thérapeutique qui est aussi un milieu culturel, puisqu’il mobilise et fait interagir les aspects esthétiques, éthiques et cognitifs des personnes, et d’autre part une thérapie spécifique davantage en connivence avec la science et la technologie.

Au départ de l’expérience, les promoteurs de la psychothérapie institutionnelle construisent un milieu thérapeutique sous-tendu par une théorie scientifique qui s’articule parfaitement au phénomène de culture que fait surgir l’existence d’un milieu. Certes, l’accent porte sur la composante culturelle, et le savoir scientifique joue en sourdine par manque d’élaboration. Quant à la psychanalyse qui, comme toute thérapie spécifique, impose, ainsi que le dit Ladrière, une , elle met principalement l’accent sur les aspects scientifiques et ne s’attarde pas sur son appartenance à la culture.

Ainsi, dans les premiers temps de l’expérience, les modalités de l’interaction entre milieu de vie et thérapie spécifique se posent principalement en termes dynamiques (complémentaire, concurrent, symétrique, antagoniste) et chaque composante reconnaît l’importance de l’apport de l’autre au processus du traitement. Concrètement, lorsque l’enfant s’immerge d’abord dans le milieu de vie et y éprouve toutes les facettes du contact, l’ambiance du milieu le prépare à vivre ou à revivre personnellement l’ensemble du clavier de ses émotions. Quand l’enfant progresse dans la réappropriation de ses affects, il accepte par instants la rupture nécessaire qu’il doit opérer avec le monde du sentir pour accéder à celui de l’éthique, qui inclut les apprentissages et le langage. C’est à ce stade de l’évolution de l’enfant que la psychothérapie spécifique apparaît : elle prend en partie le relais thérapeutique en favorisant la progression personnelle de l’enfant. En ce sens, milieu culturel et thérapie spécifique sont corrélatifs du même processus total que voulaient les promoteurs. Mais au fil du temps, l’interaction entre milieu et thérapie spécifique se modifie profondément, et de dynamique, l’interaction stationne dans les seuls modes symétrique et antagoniste parce que les deux instances thérapeutiques perdent progressivement les raisons de leur corrélation.

Dans certains cas, le milieu de vie dénie l’apport des thérapies spécifiques ; dans d’autres, la thérapie spécifique néglige le milieu de vie. Aujourd’hui, il semble que ce soient les thérapies spécifiques qui occupent le “haut du pavé” au détriment du milieu de vie, qui devient un lieu mal habité, un endroit d’attente avant qu’un traitement particulier soit donné à l’enfant. La thérapie spécifique s’est coupée de son enracinement humain, le milieu ; elle se réfère à présent à une théorie “scientifique” et à des techniques adjacentes, l’une et les autres peu compatibles avec celles qui sous-tendent le milieu de vie. La modification radicale du dialogue entre milieu thérapeutique et thérapie spécifique apparaît au moment où chaque entité perd de sa complexité : le milieu de vie n’est plus sous-tendu par une théorie scientifique renouvelée et la thérapie spécifique, en négligeant son appartenance à la culture, fait cavalier seul et agit dans la seule perspective d’un savoir et d’une technique. Dans de telles conditions, qui mettent face à face deux traitements dont chacun se dit “auto-suffisant”, l’institution enraye son dynamisme et les risques sont grands de la voir disparaître, du moins comme appareil thérapeutique.

Si l’institution subsiste malgré cette organisation maladive, le système de représentation qui devrait rendre compte de la complexité des liens entre deux formes de traitement se transmute en une idéologie dont la fonction première est d’imposer une nouvelle unité indispensable à la survie de l’institution. “Généralement tenue pour une fausse conscience, l’idéologie forme un ensemble d’idées et de croyances de valeurs et de représentations d’une relative cohérence, qui se rapporte à un groupe (une classe) et qui sert au groupe à situer sa position dans le tout social, ainsi qu’à la justifier.

Louis Althusser serre de plus près la notion lorsqu’il écrit que : “l’idéologie représente le rapport imaginaire des individus à leurs conditions réelles d’existence”, insistant sur le fait qu’une idéologie ne se donne jamais pour ce qu’elle est et que là est le signe le plus patent de sa fonction mystificatrice. Aucune idéologie ne s’avoue idéologie, mais au contraire chacune se donne les allures d’un savoir : elle renferme d’ailleurs et utilise dans sa composition des éléments de connaissance. A défaut d’élaborer cette connaissance, toute idéologie a recours à la reconnaissance, démarche ou “geste” par quoi elle fonde ses représentations, ses croyances et ses notions en vérités premières, en évidences naturelles. Cette reconnaissance nous impose les catégories idéologiques comme allant de soi, comme proprement indiscutables” (J. Dubois, 1973, pp. 101-102). Tout en étant un phénomène de culture au même titre que la science, l’idéologie veut, à l’exemple de la science, s’autonomiser en traînant alors derrière elle un cortège de contraintes.

Lorsqu’un trop grand hiatus existe entre la culture d’une nation et son idéologie, la souffrance et l’asservissement qui apparaissent à l’endroit d’une partie de la population sont généralement mis en relation avec le muselage de cette nation par le fanatisme et la dictature. Mais lorsqu’il s’agit d’une petite communauté, le même phénomène est généralement occulté parce qu’il se pose évidemment en des termes différents et beaucoup moins limpides. Pourtant, une des principales sources de la pathologie de la personne est à rechercher là, dans le rapport entre culture et idéologie de la communauté où la personne s’enracine.

La communauté des personnes

Si le dialogue entre le milieu thérapeutique et la thérapie spécifique est l’événement majeur de la psychothérapie institutionnelle, la communauté de toutes les personnes qui vivent là forme une troisième instance et crée elle-même un milieu plus large qui recouvre les dimensions de l’institution totale. Nous distinguons donc nettement, d’une part les différents lieux de soins : pavillons, appartements, groupes, etc., où vivent un petit nombre de malades et leurs soignants, et d’autre part, un milieu plus large, l’institution. Bien que leurs structures soient identiques, ces deux milieux doivent être différenciés, si nous voulons ultérieurement décrire l’organisation de l’institution, et concevoir celle-ci comme un existant au sens fort du terme qui influence significativement la qualité des lieux de soins.

Souvent, l’institution est entrevue comme le moyen d’actualiser les diverses formes de thérapies ou comme le simple réceptacle dans lequel se pratique un traitement. Cette vision utilitaire est réductrice dans la mesure où elle occulte, voire dénie, un ensemble de problèmes que pose pourtant toute communauté. En tant que telle, l’institution est traversée par des forces opposées : certaines d’entre elles contraignent les personnes à n’être que des professionnels au service de l’institution, comme certaines familles contraignent leurs membres à demeurer les serviteurs du clan familial ; d’autres forces tentent de briser ces contraintes et revendiquent plus d’autonomie pour les adultes au sein de l’institution, comme dans la famille certaines personnes revendiquent plus d’autonomie personnelle face aux contraintes familiales. Lorsque ces problématiques se posent de manière aiguë, elles ont le pouvoir de parasiter la mise en scène du milieu thérapeutique et de la thérapie spécifique, en provoquant de sérieuses difficultés qui rejaillissent inévitablement tant sur la conduite du traitement, en freinant l’évolution que l’on était en droit d’attendre de l’enfant, que sur la santé et le développement personnel des adultes.

En fait, si chaque personne éprouve là ses affects comme ses humeurs, y vit ses valeurs, y agit ses normes personnelles et se conduit finalement en fonction de la connaissance qu’elle a d’elle-même, la communauté institutionnelle, à l’instar de la famille ou de la société, transmute ces éléments hétéroclites et personnels en un tout communautaire organisé, doté lui-même d’une ambiance, d’une éthique et d’un système de croyances qui lui est propre. Il y va donc de la santé de l’institution si l’on ne reconnaît pas et si l’on ne gère pas cette double dimension : la sauvegarde des intérêts des personnes et celle des intérêts de la profession.
C’est de la reconnaissance de cette double composante que peut naître une véritable communauté thérapeutique.

L’être institutionnel

Dans cette optique, nous définirons l’être institutionnel comme le phénomène émergeant de l’organisation des ambiances, éthiques et représentations qu’engendrent respectivement les différents “milieux thérapeutiques”, les thérapies spécifiques et la communauté des personnes qui vit là. En ce sens, l’idée d’être institutionnel est corrélative à celle de milieu institutionnel. Cette totalité, à laquelle nous reconnaissons la qualité de sujet doté d’une autonomie propre, rétroagit sur les sous-systèmes qui l’ont constituée en leur assurant une relative stabilité. Reprenons chacun de ces sous-systèmes en nous limitant à évoquer la complexité de laquelle ils participent.

L’institution totale vit dans le monde de l’ambiance comme la personne vit dans la tonalité de son humeur. Cette ambiance institutionnelle est le phénomène primordial que la personne éprouve dans le contact immédiat qui la lie avec l’environnement institutionnel total ; elle est la conjonction “alchimique” des ambiances particulières qui traversent l’institution. Si ce contact est un donné ni voulu, ni attendu - la relative inconscience de son éprouvé fait de lui un phénomène négligé -, il est cependant en étroite relation avec la plus ou moins bonne marche du traitement.

L’institution est aussi le lieu d’émergence d’une éthique qui surgit de la conjonction de trois éthiques distinguables : celle du milieu thérapeutique, celle qui sous-tend les thérapies spécifiques et celle qui émane de la communauté des personnes vivant là. D’autre part, l’éthique institutionnelle est aussi à concevoir en relation avec l’éthique de la société, soit qu’elle la prolonge, soit qu’elle s’en distingue ou même s’y oppose en créant dans ce cas une micro-société alternative, où tente de s’exprimer une culture qui n’a plus guère “droit de cité” dans la société ordinaire. Cette éthique se manifeste à travers les interactions entre les personnes, dans les structures que l’institution met en place et dans les normes implicites que les personnes suscitent et auxquelles elles se plient relativement.

Le système de représentation institutionnel correspond à la connaissance que l’institution a d’elle-même. A ce niveau terminal d’intégration, le système de représentation est la conjonction des théories scientifiques, qui inspirent les différents traitements (les thérapies spécifiques et le milieu thérapeutique), et des croyances à l’origine de l’institution.

En ce sens, le système de représentation se construit de la même manière que la représentation du “milieu thérapeutique” : tous deux résultent de la conjonction d’une théorie scientifique et d’un système de croyances ; ils se différencient cependant par leur degré de complexité.

Nous sommes à présent en mesure de revenir à la question de l’idéologie institutionnelle. Puisque l’idéologie est un discours totalisant, une première manière d’aborder le concept est de le référer au principe de cohésion qu’implique toute organisation, qu’elle soit physique ou humaine.
Pour exister, il est naturel qu’un système dispose de forces de cohésion qui soient plus importantes que ses forces de dissociation. Mais à l’instant où les forces de cohésion entrent en action, elles entraînent toujours un ensemble de contraintes et de virtualisation liées à l’existence d’une organisation (E. Dessoy, 1983, p. 69-71).

Face à l’organisation des trois instances constituées respectivement par le milieu de vie, les thérapies spécifiques et la communauté, l’institution contraint souvent l’une ou l’autre instance à un silence relatif et momentané ; à la limite, elle peut ne privilégier qu’une seule d’entre elles et laisser les deux autres dans l’ombre. Dans la mesure où le système de représentation est une tentative pour interpréter l’institution, il devient une idéologie lorsqu’il muselle l’une ou/et l’autre instance(s). Une seconde manière d’aborder le concept d’idéologie est de l’identifier à celui de mythe (A.J. Ferreira, 1963) institutionnel. Comme le mythe, l’idéologie oblitère nettement un pan du réel possible pour ne retenir de celui-ci qu’une partie. Par exemple, lorsque la thérapie spécifique ou le milieu thérapeutique perd son droit de cité en laissant l’autre envahir l’ensemble du champ, cet événement provoque une métamorphose générale de l’institution qui modifie alors son éthique, son ambiance et son système de représentation devenu mythique, dès l’instant qu’il met en suspens une partie du réel institutionnel.

Ainsi peut-on attendre du discours institutionnel qu’il révèle la qualité des échanges entre des thérapies spécifiques, sous-tendues par un savoir scientifique, un milieu de vie thérapeutique, créateur de culture, et une communauté humaine, qui doit se situer par rapport à la culture plus large dans laquelle elle s’inscrit. On parlera donc d’idéologie (ou de mythe institutionnel) plutôt que de système de représentation lorsque l’institution ne peut plus harmoniser ses différentes instances. Dès lors, une seule d’entre elles s’impose, elle devient une idéologie, et sauvegarde ainsi l’unité de l’être institutionnel menacée dans son existence si l’antagonisme entre les instances venait à paraître au grand jour. L’énoncé possible d’un système de représentation correspondant à l’institution thérapeutique pourrait être le suivant : nous, enfants et adultes, membres de l’institution, formons une micro-société qui possède ses finalités propres. Dans la mesure où ces finalités sont reconnues et négociées, nous marquons notre accord pour devenir une micro-société à vocation thérapeutique et pour contribuer alors à la construction d’un milieu thérapeutique en étroite corrélation non seulement avec une thérapie spécifique de l’enfant, mais aussi avec sa famille et les intervenants extérieurs qui ne cessent d’interpeller l’institution.

Cette corrélation permettra aux multiples actions de converger en une synthèse, où s’envisage l’évolution des aspects biologique, psychologique et sociétal de la problématique de l’enfant selon une perspective décloisonnée. Un tel énoncé pourrait servir de définition à la psychothérapie institutionnelle, dans la mesure où il met en correspondance l’ensemble des phénomènes qui font de l’institution un instrument thérapeutique.

 FINALE

Les auteurs considèrent la psychothérapie institutionnelle comme un tout vivant, riche d’humanité et de promesses de changement. Ils avaient le désir de vivre cette expérience, conçue comme alternative radicale aux hôpitaux psychiatriques asilaires qui sévissaient et sévissent encore actuellement dans de nombreuses régions d’Europe, plutôt que d’analyser ses structures comme nous le faisons.

S’il n’était pas nécessaire de se demander pourquoi la psychothérapie institutionnelle tient mal ses promesses, du moins en ce qui concerne le traitement des enfants les plus gravement perturbés dans leur développement, il ne nous serait même pas venu à l’idée de la questionner : nous aurions simplement poursuivi son animation.

Nous avons donc distingué trois structures qui semblent animer la psychothérapie institutionnelle. La première correspond au milieu ambiant, la deuxième implique les interactions et la mise en scène d’une éthique, la troisième est l’énoncé de la représentation que l’institution a d’elle-même.

Par ailleurs, il est intéressant de remarquer que ces structures désignent les grandes phases de l’évolution intellectuelle de l’enfant : la remobilisation du contact lui permet de produire des apprentissages et d’accéder à la connaissance ; corrélativement, ces mêmes structures désignent aussi les phases de l’évolution culturelle que l’on attend de l’enfant : susciter sa motivation à vivre les valeurs humaines, de telle façon qu’il participe au code éthique et adhère aux croyances de son groupe. En ce sens, les structures que nous considérons indiquent clairement la corrélation PSYCHO-SOCIÉTALE que la psychothérapie institutionnelle implique.

En prolongeant la réflexion à partir de la définition princeps de la psychothérapie institutionnelle, nous avons ensuite analysé les trois instances institutionnelles - le milieu thérapeutique, les thérapies spécifiques et la communauté des personnes qui vivent là - en examinant chacune d’elles à partir de la tripartition que nous avons proposée.

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Cours d’« Institutions et Pratiques en Psychologie Clinique » (1991), Université Catholique de Louvain. Faculté de Psychologie et des Sciences de l’Education.


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