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Neuburger : Le thérapeute familial, un passeur de frontières ?

jeudi 1er avril 2010 par Neuburger Robert

Le thérapeute familial, un passeur de frontières (R. Neuburger)

  LE THERAPEUTE FAMILIAL, UN PASSEUR DE FRONTIERES ?

 R. Neuburger1 

« La limite circonscrit tandis que la borne interdit » (Kant) 
 

Résumé : l’auteur distingue frontières et cadres. Il montre que ce sont deux façons distinctes voire opposées d’aborder la pathologie mentale : le mode organiciste met l’accent sur la recherche de différences qui permettront de classer les êtres supposés pathologiques dans des frontières diagnostiques, le mode psychothérapique tente de transformer des frontières qui enferment en cadres contenants et humanisants. Il montre ce que peut avoir en commun le mode de pensée organiciste et ce qu’il a pu repérer comme fonctionnement dans certaines familles au fonctionnement psychotique. Enfin, il donne quelques exemples de travail thérapeutique avec les familles utilisant la notion de cadre comme Bateson l’entendait : le recadrement selvinien, la greffe mythique et la reconnaissance, dans le cas de traumas familiaux.
Mots clefs : frontière, cadre, psychothérapie, recadrement, greffe mythique, traumatisme familial.

  1 – FRONTIERES

L’opposition entre la notion de frontière et celle de cadre semble éclairante pour distinguer des approches psychothérapiques et, plus particulièrement, la thérapie familiale systémique et celles, plus classiques, correspondant à une vision médicale et psychiatrique des troubles mentaux. 

a) Définition

Le terme de « frontière » est d’introduction relativement récente. Il date du XVII° siècle. Auparavant on parlait des « confins » du royaume, terme assez vague. L’idée de frontière est née avec la militarisation progressive des confins des états, et la construction de places fortes dites « places frontières ». Le mot frontière est associé à l’idée d’affrontement. C’est un terme militaire, voire guerrier.
La frontière est le produit d’un rapport de force, chacun créant son propre territoire « contre » l’autre. C’est ce qui sépare les États. Par extension c’est devenu ce qui nous sépare de l’autre. C’est un terme qui altérise, qui crée un autre, distinct de moi, différent. C’est une altérité radicale qu’il ne s’agit pas de transgresser : l’alliance avec quelqu’un qui est de l’autre côté de la frontière peut être considérée comme une trahison. 

b) Familles « psychotiques » et frontières

Certaines familles à transactions psychotiques sollicitent des consultations à de multiples intervenants, essaient toutes sortes de thérapies et en concluent essentiellement que ces spécialistes sont totalement incapables de les aider et ne comprennent rien à leur problème. On voit ces familles créer une frontière entre eux et un monde médical en posant un regard diagnostique sur le monde médical constitué selon eux d’incompétents et d’incapables, voire de charlatans. Ce qui peut surprendre est qu’elles persistent dans leurs demandes d’aide, voire les multiplient ! Quelle peut être la fonction d’un tel comportement apparemment stérile et pénible où l’on voit un groupe familial à la fois réclamer des aides et les disqualifier ? J’ai ainsi le souvenir d’une famille particulièrement habile pour déstabiliser le thérapeute que je tentais d’être, jusqu’au moment où lors d’une séance, l’un des enfants m’a avoué que lors de chacune de leurs venues, ils avaient institué un jeu qui consistait à essayer de repérer les traits les plus ridicules du thérapeute soit dans sa façon d’opérer soit dans sa tenue, pour le plaisir de se le raconter plus tard en famille !

En clair, l’objet de leur consultation était d’établir un diagnostic sur la personne du praticien qu’ils rencontraient. La fonction de la consultation était donc clairement de renforcer les liens familiaux à partir d’une lecture commune du monde extérieur vécu comme incompétent, incompréhensif. Le jeu psychotique crée une altérité radicale entre la famille et ceux qui sont censés l’aider, comme l’approche diagnostique crée une frontière radicale entre les intervenants et ceux qu’ils sont censés aider. Ces familles utilisent sur un mode persécutif le monde extérieur pour renforcer leurs propres frontières voire pour les constituer. Elles se créent en quelque sorte une identité négative. C’est une forme d’identité que j’appelle « invertébrée ». Lorsque des familles se comportent ainsi, c’est qu’elles sont confrontées à une difficulté importante : ce qui constituait l’axe, leur colonne vertébrale, les convictions, les croyances, les valeurs, tout ce que nous appelons le pôle mythique organisateur étant faible, affaibli ou conflictuel, la famille s’appuie sur le monde extérieur pour exister. Elles fonctionnent à la manière des invertébrés en se créant une cuirasse faite de cette différence alléguée. Elles pallient à leur déficience mythique par l’invention d’une différence radicale : « Nous existons parce que nous sommes différents et c’est parce que nous sommes différents que le monde extérieur ne peut nous comprendre ».

J’ai ainsi rencontré une famille dont l’idée était que le monde extérieur était devenu fou, que les gens ne savaient pas ce qu’était la liberté, la preuve en était que certains prenaient des emplois salariés et que d’autres allaient jusqu’à faire des emprunts financiers ! Eux seuls savaient ce qu’était réellement la liberté. Or cette famille m’était adressée parce que les intervenants avaient fait le constat que les deux enfants, pourtant largement majeurs, ne pouvaient quitter leurs parents qui ne leur laissaient, toujours selon les intervenants, aucun espace de liberté ! 

c) Psychiatrie nosologique et frontières

Une certaine psychiatrie nosologique fonctionne de façon analogue. Elle crée un monde extérieur différent, celui de « la maladie », et se crée une identité à partir de cette différence : identité du psychiatre détenteur d’un savoir qui permet d’exercer un pouvoir, celui de prédire le destin d’un sujet. Je me souviens d’une patiente, médecin elle-même, à qui son psychiatre avait rétorqué alors qu’elle se posait des questions sur sa carrière : « Comment pouvez-vous faire des projets avec une maniaco-dépressive ? ».

La recherche par certains psychiatres chez leurs patients de tous les traits pathologiques afin de constituer un diagnostic, aura la même fonction, celle de resserrer le groupe des professionnels autour de convictions concernant les anormalités d’éléments extérieurs à leur groupe.
On peut tirer d’autres avantages de cette position diagnostique ainsi on peut devenir un spécialiste de la « dépression », de « la psychose maniaco-dépressive », du « syndrome d’hyperactivité », de « l’autisme » et j’en passe. Or, cette différence alléguée entre syndromes est, pour le moins, souvent hasardeuse, inconsistante, voire peu scientifique. L’axe théorique qui pourrait servir de colonne vertébrale est particulièrement fragile.

On peut faire le constat que ce qui se passe pour une certaine psychiatrie biologique et génétique est donc analogue à ce que nous avons pu observer pour certaines familles psychotiques. On relève ce fonctionnement rigide avec ces frontières qui tendent à définir un autre, le malade dans une altérité radicale. Ceci constitue un groupe de spécialistes auto institué autour de convictions dont le moins que l’on puisse dire est qu’elles sont contestables, mais qui fonctionnent comme un mythe commun rassembleur, celui de la conviction de l’existence de « malades psychiatriques » analogues aux malades organiques. Ceci leur permet d’exister comme une communauté reconnue au sein du monde médical.

Il y a donc une psychiatrie actuelle qui s’appuie essentiellement sur l’idée de frontière. Il s’agit pour cette psychiatrie de tracer des frontières entre des humains regroupés en raison de différences alléguées et, de façon plus globale, de créer une frontière entre les anormaux et les normaux quitte à forcer les résultats des recherches. Or, il est clair que tous les intermédiaires peuvent être observés entre un état dit pathologique et un état dit normal, qu’aucun rasoir d’Occam n’a réussi à départager clairement le normal du pathologique. Citons R. Kendell et A. Jablensky2 : « Il n’y a pas d’évidences qui témoigneraient en faveur de la validité de la plupart des diagnostics psychiatriques actuels car ils sont toujours définis par des syndromes entre lesquels l’existence de frontières naturelles reste encore à démontrer. » Il s’agit bien plus des extrêmes d’une même courbe de Gauss. Même les concepteurs du DSM-IV confirment les limites de l’utilisation de leurs critères diagnostiques (p. XXII) : « Il n’y a pas de preuves du fait que chaque catégorie de troubles mentaux soit une entité autonome avec des frontières absolues la séparant d’autres catégories de troubles ou même d’une absence de troubles mentaux. »3 

La génétique et la biologie peuvent être utilisées sur un mode pervers pour affirmer ces différences. Pourtant, les généticiens sont plus que réservés sur ce sujet. L’un des plus grands, le professeur Arnold Munnich, écrit4 : «  Il n’y a pas -il n’y aura pas — un gène de l’homosexualité, un gène de la violence, un gène de la schizophrénie, un gène de l’autisme… La personne humaine ne peut être réduite à son génome, et nous sommes heureusement loin d’être déterminés par nos seuls gènes ». Il est illusoire de vouloir relier un comportement abouti, évolué, à un quelconque gène, sinon dans le cas d’altérations globales organiques, c’est-à-dire de troubles génétiques qui ne touchent pas seulement la sphère psychique, comme la trisomie où tout le corps est concerné. On voit qu’il s’agit avant tout pour ces chercheurs de prouver une différence. Ainsi, on va affirmer une différence parce qu’on a retrouvé certains traits génétiques communs chez des patients réputés autistes, sans vérifier l’occurrence de la même disposition chez les sujets normaux. Ou bien on va affirmer qu’un cadre est diagnostique parce qu’il regroupe des sujets porteurs de symptômes analogues sans se soucier du fait qu’il s’agit là d’un regroupement symptomatique, qu’il y a moins de façons d’exprimer une souffrance psychique que de voies pour y conduire, que l’expression symptomatique est de toute façon aussi liée à un contexte social qui, comme le rappelait Devereux, sont autant de façons normales d’être anormal pour une société donnée : « La culture fournit elle-même à l’individu des indications sur les »modes d’emploi abusif« et » chaque société a des idées bien arrêtées sur « comment les fous se conduisent », « manière convenable d’être anormal »5. Ces recherches d’une différence organique commune chez des sujets que rien ne rapproche sinon le mode d’expression de leur souffrance, tuent la curiosité à la fois des intervenant, mais également des patients, enfermés dans leur étiquette diagnostique qui fonctionne comme une explication finale : pourquoi se poser des questions ou poser des questions à celui ou celle qui « est » un(e) déprimé(e), un(e) bipolaire etc...

La mauvaise foi, voire les raisonnements syllogistiques servent de preuve scientifique aux acharnés de la différence. Ainsi lorsqu’il est affirmé que si on n’a pas encore prouvé cette différence génétique alléguée, cela ne tarderait pas. C’est un vieux discours que l’on retrouve déjà chez un organiciste convaincu comme Le Gall6 :
« Il est présomptueux d’affirmer que certaines maladies mentales n’ont pas de causes physiologiques. Ce n’est pas une raison parce que, dans la maladie de la persécution, par exemple, on n’est pas arrivé à identifier encore le trouble causal, pour décider qu’il n’existe pas. L’ignorance actuelle du médecin ne doit pas être transposée en une loi définitive des choses. Sans nous étendre beaucoup sur cette question, répétons, pour reprendre une maladie chère aux freudistes (sic), que la démence précoce a son origine très vraisemblablement dans des troubles auto-toxiques ou secrétaires. » En 2008 le discours n’a pas changé, malgré les échecs répétés à démontrer une différence qui ne saurait manquer.
Albert Lemoine en 1862 dénonçait déjà l’aspect fallacieux du raisonnement : « Rien n’est plus facile que de rapporter toujours la folie à une prédisposition naturelle, à la constitution particulière et cachée de l’individu et de dire que si cet homme eût une autre nature, s’il n’eût pas été prédisposé à devenir fou, l’accident, la maladie fortuite à laquelle on attribue sa folie et qui n’amène pas toujours un tel effet, l’eût frappé comme tant d’autres sans pour cela déranger son cerveau et lui enlever la raison. Personne assurément ne peut prouver le contraire. Ce procédé commode à fait fortune, et il est à la mode aujourd’hui. » (en 1862 !! Qu’y a t il de changé en 2008 ?) 
 
e) Interaction entre les mondes psychiatrique et psychotique

Je me suis demandé pourquoi une certaine psychiatrie actuelle est tellement acharnée actuellement à poser des diagnostics, à créer des différences, à inventer des frontières, alors que pendant plusieurs décennies la démarche était inverse : il s’agissait de saisir pourquoi un être particulier choisissait de s’exprimer sur un mode symptomatique, quel pouvait être le contexte qui le conduisait à se montrer ainsi, quelle disposition psychologique particulière, quel trajet spécifique était en cause, et, de façon générale, quelle pouvait être le sens et la fonction de son symptôme ? Mon travail avec les familles à transactions psychotiques m’a offert une opportunité pour éclairer ce phénomène à la fois récent et répétitif. En effet, les familles à transactions psychotiques fonctionnent, comme nous l’avons vu, de façon analogue.
Ce rapprochement entre une certaine psychiatrie nosologique et certaines familles fonctionnant sur un mode psychotique permet de voir que les deux utilisent le même outil pour pallier à la fragilité de ce qui les constitue : créer une frontière entre le monde malade et le monde soignant. Cette similitude de fonctionnement va entraîner un jeu entre ces deux mondes : la psychiatrie nosologique tente de cerner, d’enfermer les malades dans des frontières diagnostiques et les patients et leurs familles peuvent opposer une muraille symptomatique. Chacun essaie d’enfermer l’autre, un peu comme dans le jeu de go qui consiste pour chacun des partenaires à encercler l’autre. La psychiatrie nosologique invente continuellement de nouveaux cadres diagnostiques, donc de nouvelles frontières, ainsi les « border line » ou le syndrome d’Asperger, et les patients inventent de nouveaux symptômes, de nouvelles façons de résister à l’encerclement ! La symptomatologie évolue en même temps que la psychiatrie. La psychiatrie tente d’enfermer ce qui échappe constamment, mur diagnostique contre mur symptomatique, jeu infini… 

  2 – CADRES 

a) Définition et exemples

Peut-on se passer de la notion de frontière ? Y a-t- il d’autres façons de marquer les différences entre les humains sans stigmatiser, sans enfermer ? Gregory Bateson a introduit une notion alternative, celle de cadre.

Qu’est ce qu’un cadre selon Gregory Bateson ? La frontière est ce qui sépare, ce qui crée des oppositions. Le cadre rassemble, réunit, enveloppe. Donnons un exemple : cet exemple, je l’ai attrapé au vol de la bouche de Siegi Hirsch7. C’est l’histoire d’un couple qu’il suit. Madame est d’origine roumaine. Le couple vit en Belgique, tout se passe bien, ils ont un enfant. Un jour, ils décident d’aller rendre visite à la famille de madame dans son pays d’origine. Et là, ce qui se passe est insupportable : les membres de la famille de Madame passent leur temps à les critiquer. Tout ce qu’ils font est mal fait, tant sur le plan de leur comportement que de leurs attitudes éducatives et la situation devient vite intenable. Ils tentent de résister puis décident de rentrer. Monsieur est ulcéré par l’attitude de la famille de son épouse, d’autant qu’il les a soutenus financièrement et de façon régulière. Il décide de rompre définitivement avec eux. Cette décision plonge son épouse dans un conflit de loyauté dramatique et cela entraîne des difficultés dans le couple. Le couple finit par consulter. À la fin de la consultation Hirsch commente ainsi la situation : il s’adresse à monsieur et lui dit : « Ecoutez, vu ce qui s’est passé, l’idée n’est pas tellement de rompre. Ce que je vous conseille de faire est d’écrire aux parents de votre épouse en leur expliquant que vous ne vous êtes pas senti respecté ni en tant qu’être, ni en tant que couple, ni en tant que famille et que cette situation est douloureuse pour vous et votre épouse et que vous ne souhaitez pas qu’elle se reproduise. Vous allez faire cela. »
La proposition de S. Hirsch est de défendre leur cadre au lieu d’ériger une frontière guerrière, d’enfermer « les autres », la famille de madame dans un diagnostic définitif « d’être » des méchants, des ingrats. C’est la différence fondamentale entre le concept de frontière et le concept de cadre : au lieu d’être « nationalistes », S. Hirsch leur dit « montrez vous »patriotes« . Défendez votre dignité ! ». 

b) Le cadre psychothérapique

Il y a une sorte de cadre que Grégory Bateson introduit et qui sont des cadres psychologiques : le semblant, la menace, la ruse, le rêve et puis le jeu. Bateson a beaucoup travaillé sur le cadre « ceci est un jeu » car il avait été impressionné de voir des animaux jouer. Jouer, c’est introduire du semblant, cela veut dire qu’ils étaient capables de méta communiquer. Parce que le message « Ceci est un jeu » est un message sur le message. Il signifie : « Ce que nous faisons ensemble dans le jeu est le semblant de quelque chose qui pourrait être mais qui n’est pas ». Par exemple on peut jouer à se battre et puis se battre. Jouer à se battre est un cadre très particulier qui suppose un méta-message paradoxal entre les partenaires qui dit : ce que nous faisons est le semblant de ce qui pourrait être un vrai combat mais qui ne l’est pas car c’est un semblant mais ce semblant ne tient que si nous sommes d’accord pour le définir ainsi. C’est un message qui se soutient lui-même : quand on joue à se battre, on peut se poser parfois la question : « Est-ce un jeu ? ». Mais c’est parce que le cadre du jeu est paradoxal que c’est un cadre vivant. Au contraire des frontières qui donnent des certitudes, le cadre paradoxal est créatif voire thérapeutique.
Le cas qui nous intéresse le plus est celui de la psychothérapie en tant que jeu très particulier. Le message indiquant « ceci est une psychothérapie » peut donc être trompeur. En effet, Bateson indique qu’on ne peut pas appeler psychothérapie un jeu cadré dont les règles ne seraient jamais remises en question. Il donne comme exemple le jeu de la Canasta. Quand on joue à la Canasta, il y a des règles du jeu et les règles du jeu sont les règles du jeu ; c’est un monde clos où l’on ne saurait remettre en question les règles qui prévoient toutes les situations possibles. Pour Bateson, certaines soi-disant psychothérapies n’en sont pas réellement, car elles prévoient dans leur cadre le déroulement du traitement sur un mode préprogrammé. Ce qu’il appelle psychothérapie est « une tentative pour changer les habitudes méta communicatives du patient. Les paradoxes compris dans ce cadre sont un élément nécessaire du processus de changement que nous appelons psychothérapie. » La psychothérapie implique « une combinaison de plusieurs types logiques (...) Pour nous le processus psychothérapique est une interaction cadrée entre deux personnes où les règles sont implicites mais susceptibles de changer (...) C’est bien cette combinaison de types logiques à l’intérieur d’un seul acte signifiant qui donne à la thérapie son caractère non pas d’un jeu rigide comme la Canasta mais d’un système évolutif d’interaction »8.

 

  3 – FRONTIERES, CADRES ET THERAPIE FAMILIALE 

a) but de la thérapie familiale

La psychothérapie familiale s’intéresse aux frontières9 et se propose essentiellement comme objectif de transformer des frontières en cadre. Là où les familles se présentent avec leur « patient désigné » (quelqu’un qui est de l’autre côté de la frontière, qui se comporte en étranger), c’est cette frontière qu’il s’agira de transformer en cadre et ceci avec un certain nombre de techniques qui ont toutes la même ambition, celle de s’attaquer au mur d’exclusion, de ce qui fait qu’un être se vit ou est vécu comme « autre » . Il ne s’agit pas d’ôter toute singularité, mais de faire en sorte que cette singularité ne soit pas ou plus vécue comme étrangère au groupe familial qui le contient, que « l’insensé » devienne du familier, reprenne du sens et une fonction acceptables, reconnaissables.

b) Quelques techniques

Nous utilisons différentes techniques dans notre contexte thérapeutique : l’une nous vient de Mara Selvini10 et s’appelle le « recadrement » (et le terme n’est pas fortuit). C’est une façon de prendre un problème et de montrer qu’il s’agit d’une solution. C’est exactement comme cela que faisait Selvini : elle recadrait le symptôme, elle le contextualisait autrement, elle créait un cadre. La notion de cadre est bien sûr métaphorique. Comme le signale Bateson, un cadre psychologique n’est pas l’équivalent du cadre d’un tableau. Chez Selvini, c’est un cadre épistémologique, c’est un cadre de pensée. On va prendre quelque chose qui est dans un certain contexte de pensée que l’on va déplacer dans un autre et là l’objet va émerger sur un mode très différent, pas seulement en tant que lui-même mais dans son rapport aux autres éléments. Ainsi de ce qui apparaît comme une pathologie, il est possible de le présenter comme une solution. Donnons un bref résumé d’une situation vue récemment : Cette jeune patiente anorexique, Sylvie, 16 ans, se présente avec ses parents. Ce qui me frappe très vite est la place qu’occupe la grand-mère maternelle dans les préoccupations familiales. Elle vit dans le même immeuble que la famille bien qu’elle dispose d’une entrée distincte. Cette femme est réputée être déprimée depuis la mort de son mari qui est survenue lorsque Sylvie est née. Sylvie a été très tôt confiée souvent à sa grand-mère, car, comme le dit la mère, cela l’éloignait de son chagrin. Interloqué, j’avance :« Au fond Sylvie était son anti-dépresseur ? ». Cette proposition semble acceptable pour toute la famille. Mais la mère rajoute que les choses n’ont pas changées. Sylvie est toujours dévouée à sa grand-mère, lui rend chaque jour visite, est très préoccupée de sa santé bien que tous soient d’accord pour dire que cette dame actuellement âgée n’a pas très bon caractère, qu’elle est très moralisante et intolérante, également très plaintive. La mère de Sylvie dit qu’elle-même la supporte très mal, a toujours été en conflit avec elle, est ravie que sa fille soit si dévouée et attachée à sa grand-mère.
Il ne nous reste plus qu’a tirer les conséquences de ces informations. Nous nous adressons à Sylvie devant ses parents : « Tu es actuellement très maigre et ne représente plus un objet d’attrait pour les garçons. Si tu décidais de remanger, il est clair que tu reprendrais des formes, que les garçons s’intéresseraient à toi (effectivement malgré sa maigreur actuelle, on pressent qu’il s’agit d’une fort jolie fille) et toi tu risquerais de t’intéresser à l’un d’eux. Alors qui s’occuperait de ta grand-mère ? D’autant que tu sais les relations désastreuses qui existent entre ta mère et ta grand-mère. On peut penser qu’actuellement tu protèges avec ta maigreur, ta grand-mère et ta mère. »

À la séance suivante, après des échanges anodins, la mère finit par revenir sur les conclusions de la séance précédente : « Après la séance, me dit-elle, je me suis dit que je ne pouvais pas garder ce secret pour moi. Je me demande même pourquoi je l’ai gardé. J’ai agi comme une petite fille obéissante. La réalité est que ma mère a un amant (rappelons que la grand-mère a actuellement 76 ans). Elle l’a connu à la piscine. Cela fait plusieurs années que la relation se poursuit. Il est plus jeune qu’elle, il est marié, ce qui arrange ma mère car elle veut bien d’une liaison mais pas plus. Je n’en ai jamais parlé ni à ma fille ni même à mon mari parce que ma mère avait exigé que je garde le secret. ».
Je demande à Sylvie : « Vous ne vous étiez rendu compte de rien ? ». « Non, me dit elle, une fois seulement, je suis entrée chez elle en oubliant de sonner et j’ai vu une main qui fermait la porte du salon alors que ma grand-mère était devant moi. Je lui ai demandé s’il y avait quelqu’un, elle m’a répondu que c’était un courant d’air qui avait fermé la porte. Je n’ai pas mis en question sa parole… » Le mythe de la grand-mère « déprimée » s’effondre et avec lui tout un pan de la saga familiale maternelle dont il était dit jusque-là qu’il s’agissait de personnes très morales voire austères. En fait la grand-mère n’avait pas attendu la mort de son mari pour avoir des aventures et son mari avait, semble-t-il, une vie personnelle assez agitée. Sylvie est plus que perplexe, et surtout furieuse contre sa grand-mère qui lui semble avoir joué la comédie si longtemps. Nous remarquons, bien que le sujet ne soit pas abordé, qu’elle a repris du poids… 

Une autre technique que nous utilisons est la « greffe mythique »11. Il s’agit de faire tomber les frontières du groupe en leur permettant de reconquérir quelque chose de l’ordre d’une colonne vertébrale mythique. On propose un signifiant autour duquel la famille peut se reconnaître qui fait qu’autour de ce signifiant, quelque chose peut advenir qui permet à la famille de se sentir exister sans avoir besoin de lutter contre, c’est-à-dire d’interposer des frontières entre le groupe et le monde extérieur qui est essentiellement, en ce qui nous concerne, le monde soignant. Quand je dis proposer un signifiant qui leur permet de s’unifier, c’est un signifiant qui n’est pas nécessairement un compliment, ce n’est pas à confondre avec une « connotation positive », c’est un trait dans lequel un groupe peut se reconnaître qui peut être une qualité mais aussi un particularisme. On a pu dire à une famille qu’ils étaient des spécialistes du « défi », avec un patient suicidaire et son défi à la mort mais on s’est rendu compte que toute la famille fonctionnait dans le défi ; une famille de « perfectionnistes » avec un patient obsessionnel ; de spécialistes de la communication avec une famille qui ne fonctionnait qu’en « double-bind » avec un patient qui avait des comportements psychotiques, etc... Cela fait du patient désigné non plus un étranger mais au contraire quelqu’un de particulièrement attaché aux valeurs familiales. Cette réintégration, on pourrait dire cette réhumanisation de leur patient a souvent l’effet de le dépathologiser à leurs yeux, de le réintégrer dans la communauté familiale. Cette réintégration dans son appartenance peut permettre au patient de retrouver une identité perdue, donc une sécurité de base lui offrant des possibilités de réintégration également dans le tissu social. 
Une troisième technique que nous utilisons pour essayer de passer des frontières aux cadres est quelque chose que nous avons développé plus récemment : c’est autour de l’idée de reconnaissance.

Reconnaissance de ce qu’un groupe a pu subir qui fait qu’il ne peut fonctionner que sur le mode « invertébré » ; ainsi un trauma grave qui provoque l’effondrement de la structure mythique du groupe. L’exemple le plus classique malheureusement est le génocide, la Shoah ou plus récemment chez les survivants des massacres ethniques au Rwanda ou en Yougoslavie. Des familles entières ont subi un traumatisme, pas seulement du fait que certains de leurs membres ont été assassinés ou torturés, ou ont disparu mais parce que la structure du groupe a été atteinte, ainsi lorsque la solidarité du groupe a été mise en doute du fait que certains sont décédés et d’autres ont survécu12. La fameuse culpabilité des survivants n’est pas que le produit de la famille. Elle est aussi le produit d’une interaction avec le monde extérieur souvent intolérant avec les victimes. Le groupe dans la mesure où il se sent distinct, différent du monde qui l’entoure, incompris, jugé, peut alors se renfermer dans des frontières, pratiquer l’auto exclusion. Dans la mesure ou cette victimisation nous paraît être un des ressorts essentiels d’une pathologie, l’acte de reconnaître la gravité du traumatisme subi par une famille même et surtout s’il est ancien, paraît constituer un temps essentiel de la thérapie.

 

  4 – CONCLUSION

La conclusion ne peut qu’être pessimiste. On sent que l’opposition entre les passionnés de la différence, c’est à dire du diagnostic nosologique et ceux qui tentent de réintroduire les sujets souffrants dans leur appartenance n’est pas d’ordre scientifique mais idéologique. En effet, ce qui est souvent présenté comme « le diagnostic », n’est jamais qu’un découpage particulier et on peut en concevoir d’autres : ainsi on peut évoquer un diagnostic contextuel, un diagnostic psychanalytique, un diagnostic systémique, mais que le rapport au patient est alors bien différent… Un jeune psychiatre russe m’a ainsi interpellé à la fin d’une conférence où je tentais de présenter la thérapie familiale en me disant qu’il ne me comprenait pas. J’allais lui réexposer les points de mon exposé que je jugeais importants lorsqu’il m’interrompit : « Cela je l’ai très bien compris, mais ce que je ne comprends pas c’est qu’en étant thérapeute, vous vous mettez au service des patients, lié à leur demande alors qu’en restant un psychiatre classique, et il entendait par cela une psychiatrie classificatoire, vous pourriez garder le pouvoir sur eux ! ».
Il arrive néanmoins que certains patients fassent la différence. Je laisse le mot de la fin à une patiente. Il s’agit un fragment d’une lettre de remerciement adressée à un de mes collègues après une thérapie. Elle écrit : « Il y a des murs qui séparent, divisent, enferment. Il y a des murs qui protègent, encadrent, soutiennent. » Tous les murs ne sont pas des frontières. Certains sont des contenants, on peut aussi les appeler des cadres. 
 
 
Robert Neuburger

1- Psychiatre, psychanalyste, thérapeute de couple et de famille, 95, Bd. Saint-Michel, Paris. E mail : robert@neuburger.fr

2- « Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses », Am. J Psychiatry 2003 ; 160:4-12

3- S. Kirk et H. Kutchins : « Aimez-vous le DSM ? », coll. Les empêcheurs de tourner en rond, Institut Synthélabo 1998

4- Arnold Munnich, « La rage d’espérer », Plon éditeur p121.

5- Georges Devereux, essais d’ethnopsychiatrie générale, éd. Gallimard 1970.

6- André Le Gall, « les maladies de l’esprit », éditions du Pic, Pau, 1943.

7- Siegi Hirsch, thérapeute familial belge, ancien déporté, qui a formé la première génération de thérapeutes familiaux en France.

8- G. Bateson : « Vers une écologie de l’esprit », Paris, éd. Le Seuil, Tome 1, 1977 , Tome 2, 1980.

9- Voir R. Neuburger« L’autre demande, psychanalyse et Thérapie Familiale systémique ». Édition Poche Payot nouvelle édition 2003

10- Mara Selvini Palazzoli, thérapeute familiale qui avec trois collègues a créé l’école milanaise de thérapie familiale qui a eu une grande influence sur le mouvement des thérapies familiales du fait d’un ouvrage : « Paradoxe et contre-paradoxe » ESF éd. 7ème édition 1992.

11- Voir R. Neuburger « Le mythe familial ». ESF éditeur, 1995, 5ème édition 2002 augmentée.

12- Voir R. Neuburger « Les familles qui ont la tête à l’envers, revivre après un traumatisme familial », Odile Jacob, 2005.


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