Espace d’échanges du site IDRES sur la systémique

Le patient désigné

Modalités de prise en charge familiale au sein d’une équipe psychiatrique mobile de crise

jeudi 4 février 2021 par Berlémont Antoine , Muselle Alice

Le patient désigné

Modalités de prise en charge familiale au sein d’une équipe psychiatrique mobile de crise.

Alice Muselle (1), Antoine Berlemont (2), Pascale Dumont (3)

Résumé
Nous proposons une réfléxion concernant l’intégration des familles dans les prises en charge d’une équipe mobile de crise. Nous partons du concept de « patient désigné » pour aboutir à celui de « patient symptôme ». Autour de ces concepts nous définissons notre façon de travailler, d’intégrer les familles, selon un setting de dispositif à géométrie variable. Nous souhaitons formaliser des modalités cohérentes de prises en charge tout en étant dans la créativité afin de répondre au mieux à chaque demande.

The designated patient
Modalities of families integration in a psichiatric mobile crisis unit.

Abstract
This article aims at better understanding families integration in the care, during the intervention of a mobile crisis unit. Instead of using the concept of « designated patient », we suggest using the concept of « symptom patient ». These concepts allow us to define how we work and how we incorporate families during the process, following a variable geometry model. We want to formalize coherent models of intervention, while remaining creative to better fit with individual request.

El paciente designado
Modelos de integración de las familias en un equipo móvil de tratamientos de crisis

Resumen

Proponemos una reflexión que concierne la integración de las familias en el tratamiento de la crisis.Partiendo del concepto de paciente designado para llegar al de paciente síntoma. Alrededor de estos conceptos, definimos nuestra manera de trabajar y de integrar las familias a través de un modelo de geometría variable. Poniendo en prácticas formas de seguimientos coherentes basadas en la creatividad con el objetivo de responder de manera adecuada a cada demanda.

 Introduction

Nous travaillons dans une équipe mobile de crise. Il s’agit donc de rencontrer des patients, en crise dans leur milieu de vie, avec éventuellement certains membres de leur entourage. Lorsqu’une demande de prise en charge nous parvient elle peut être portée par le patient lui-même ou par tout membre de l’entourage.
Le travail de notre équipe est en création et nous avons donc l’opportunité de nous poser les questions sur notre cadre de prise en charge, sur les modalités de celle-ci et sur la façon dont nous souhaitons les construire.
Nous souhaitons pouvoir réfléchir à la manière d’intégrer les familles dans nos prises en charge, mais nous nous sommes rendu compte que notre réflexion devait commencer en amont, dès la demande. En effet, lors de la demande un patient est désigné par lui ou par d’autres. Comment allons nous accueillir cette désignation, allons nous accéder à la demande telle quelle ou la reformuler.

Quel est le risque d’accepter la formulation du problème et quel est le risque de le reformuler ?
Au delà de ces réflexions théoriques comment pouvons nous intégrer concrètement cela dans notre travail, lors des premiers contacts téléphoniques, au niveau administratif, puis lors de la rencontre avec le patient et son entourage.
Nous décrirons deux situations cliniques que nous avons traitées et qui nous ont permis entre d’autres situations, peu à peu de définir notre cadre de travail.

 Description de l’équipe mobile de crise

L’équipe est composée de deux psychiatres, cinq psychologues, quatre infirmiers psychiatriques et deux assistantes sociales. Elle se tient à disposition de toute personne adulte en situation de crise (et non d’urgence), souffrant d’un trouble psychologique ou psychiatrique, traité antérieurement ou non.

L’équipe travaille en collaboration avec le médecin généraliste, le réseau de soin existant et toute autre personne ressource, ainsi qu’avec l’unité d’hospitalisation de l’hôpital dont elle dépend et avec les services de psychologie médicale, de psychiatrie, d’urgence et les services sociaux des autres hôpitaux.
En pratique, après analyse de la demande, contact est repris avec la personne demandeuse ou directement avec la personne pour qui la demande a été réalisée pour élaborer la nature de l’intervention. En cas d’intervention, le suivi du patient s’élabore au domicile, en collaboration avec le médecin généraliste et le réseau de soins existant ou mis en place.

L’accompagnement de l’équipe mobile est assuré pour une durée limitée, jusqu’à ce que le soutien et/ou l’encadrement nécessaire soient (ré)activés et/ou que le moment de crise soit apaisé.
Nous nous décrivons comme une équipe « à l’intersection ». En effet, nous sommes à l’intersection entre le milieu hospitalier et le milieu extra hospitalier, mais également à l’intersection entre l’individuel et le systémique. Selon la demande qui nous parvient nous serons soit confrontés à un individu que nous intégrons au fil du suivi dans un contexte plus large, soit directement à un système, notamment lorsque la demande est réalisée par un tiers.

La compréhension de la crise se réalise également à l’intersection de différents axes. La crise peut découler d’un déséquilibre au niveau de la structure individuelle mais également d’un déséquilibre au niveau systémique ou familial. Notre intervention de crise se veut rapide, pluridisciplinaire, limitée dans le temps et inscrite dans le milieu de vie (social et familial). Notre modèle d’interventions ayant ses propres specificités mais convergents avec les modèles d’interventions tels que décrits par Andreolli (1997).

La relativement récente constitution de l’équipe et du projet d’intervention mobile de crise au sein de notre institution nous amène à chercher à construire ensemble un cadre de prise en charge et un premier lieu d’accueil de la demande, commun et adéquat permettant à chacun de se retrouver et de trouver sens à son travail.

La demande-le patient désigné

Les demandes peuvent être réalisées par n’importe quelle personne de l’entourage du patient (soignant, intervenant social, famille, proche...). Dans sa définition des modifications de la demande de soin en psychiatrie, M. De Clerck mentionne notamment le rôle de plus en plus actif que prend l’entourage et la famille (De Clerck, 1991), il s’agit de faits que nous observons au jour le jour dans notre pratique.

Nous demandons à la personne demandeuse, si elle réalise une demande concernant une autre personne de tenir cette dernière au courant de sa démarche et de s’assurer qu’elle est d’accord de notre intervention. Nous prenons alors contact avec la personne elle-même pour avoir son point de vue de la situation. Dans nos dossiers de prise en charge, nous indiquons comme « patient », la personne que l’on nous « désigne » au départ. Nous avons cependant à de nombreuses reprises été confrontés à un questionnement sur la personne que l’on formalisait comme le patient, par exemple dans les cas où une situation concernait une famille, un couple ou un patient qui n’était pas au courant de la démarche.

Au niveau administratif, nous sommes dans l’obligation de définir la personne autour de laquelle va s’organiser le soin.De la même façon, en recherche également, lorsque l’on tente d’évaluer les interventions de crise, nous sommes confrontés au besoin de formaliser et de concrétiser les données. Le plus souvent pour arriver à évaluer un critère, pour trouver certains indicateurs, on va aussi désigner le patient et par exemple se demander si la prise en charge aboutit à une hospitalisation du patient, au placement d’un jeune, etc.

Lorsque nous sommes confrontés à une demande de prise en charge, nous sommes avant tout confrontés à une symptomatologie psychiatrique chez un patient. Pourquoi alors systématiquement réfléchir à une intégration éventuelle de la famille ? Nous avons envisagé deux réponses à cette question. Premièrement et d’une façon qui reste relativement linéaire nous avons pensé aux répercussions d’un trouble psychiatrique d’un membre de la famille sur les autres membres de celle-ci. Néanmoins cette réponse reste ancrée dans la définition du « patient désigné ». La deuxième réponse reprend les termes de De Clerck, à savoir que nous sommes confrontés à « l’explosion symptomatique souvent révélatrice de troubles de la communication au sein du tissu social, conjugal ou familial des patients" (De Clerck, 1991), nous pouvons alors plutôt parler de « patient symptôme ». Ils nous a semblé intéressant de différencier les deux termes de « patient désigné » et de « patient symptôme » dans le sens où, si la demande peut nous parvenir sous la forme d’un patient désigné notre travail peut-être une redéfinition de la crise sous la forme d’un patient symptôme. Cela nous amènera à intégrer le système dans la prise en charge, chaque membre du système devenant un « protagoniste » de la crise et non une « victime » du patient désigné.

Le fait d’intégrer l’ensemble du système dans la prise en charge va nous confronter à une demande de l’entourage qui peut être différente de celle du patient. Si la réponse n’est apportée que d’un des deux côtés, elle restera sans doute vaine. Il est important que l’alliance se fasse tant au niveau du patient qu’au niveau de sa famille. En effet, le rejet de la famille placera le patient dans un conflit de loyauté entre l’équipe soignante et sa famille. De plus la famille se sentant incomprise tentera de trouver d’autres intervenants pour le membre de sa famille, afin de se sentir entendu. L’angoisse de la famille, si elle est parfois perçue comme envahissante par les intervenants devrait au contraire nous permettre de l’utiliser comme levier afin qu’ils acceptent de se voir comme des protagonistes dans la crise. Si la réponse n’est par contre faite qu’en fonction de la demande des proches, nous nous plaçons d’emblée en isomorphisme avec la famille, désignant le patient, tentant de régler les symptômes sans en comprendre le sens. Le patient n’aura aucune raison de changer son comportement face à nous ou de nous faire confiance.

Certains services se définissent au départ comme services pour couples et famille en crise . Cela leur permet alors d’éviter en partie l’écueil du patient désigné puisque les familles y font d’emblée appel en tant que système. La majorité des familles avance néanmoins la présence d’un patient désigné, (Le goff-Cubilier, 2014). Une partie du travail de conscientisation du « patient symptôme » est en quelque sorte déjà réalisée au sein de ces familles en demande. Cela nous montre à quel point la formulation de demandes, et des réponses est importante dans les prises en charge.

 Risques et opportunités quant à la réponse à la demande.

C’est à partir des demandes que vont se tisser les prises en charge. Or, dans la multitude de système en crise, de contextes sociaux, de constellations familiales, mais aussi les différents points de vue de notre équipe, les différences de formation et les résonances aux situations, les réponses à apporter sont, elles aussi, multiples. Nous avons trouvé du sens dans les dispositifs à géométrie variable tel que décrits par M. Cauletin. Elle parle du soucis constant de rechercher le niveau possible et pertinent où positionner le système thérapeutique, déterminer comment faire évoluer le setting (...) (Cauletin, 2014). Notre première réponse va conditionner et définir l’évolution de la rencontre.

Il nous semble important, qui que soit la personne porteuse de la demande, d’écouter cette demande avec intérêt et de la recevoir là où elle se trouve dans son cheminement entre « le patient désigné » et « le patient symptôme » . Il est important de reconnaître les mérites des demandeurs d’aide dans ce qu’ils ont tenté (...) (Beaujean 2009). La famille peut porter plus facilement une demande avec un patient désigné qui l’engage moins. Ce que nous demandons aux familles si nous les intégrons dans la prise en charge n’est pas simple, elles doivent dévoiler l’intime de la famille et se mobiliser ensuite. Nous leur demandons de prendre le risque de changer...

La structuration de l’intervention selon un setting à géométrie variable est un puisant élément de métacommunication : il traduit l’effort de prendre en compte les processus relationnels internes et externes qui ont conduit à la situation présente. Cette attention à la situation actuelle, aux affects douloureux qui l’accompagnent pour chacun, la non réduction de chacun à ce qu’il montre et la croyances dans les capacités d’autorésolution portée par le soutien d’un processus évite le réification des symptômes (Cauletin, 2014).

A chaque situation qui nous confronte d’emblée à un patient désigné, à une demande par un tier, nous tentons d’élaborer autour des messages que nous donnons en répondant de telle ou telle facon. Si nous proposons à la mère nous téléphonant pour son fils de rencontrer le fils, patient désigné ou si nous lui proposons de venir nous voir pour expliquer ce qu’elle vit elle même, par exemple. Il s’agit dès la demande d’une métaprescription pour les demandeurs, qui, notre intervention étant de courte durée, nous permet d’avoir d’emblée un rôle thérapeutique par cette redéfinition de la situation.

Lorsque nous dissocions les entretiens, nous différencions deux processus : le fait de proposer une prise en charge à un autre membre de la famille avec un autre binôme et le fait d’intégrer les membres de la famille dans le setting avec le même binôme. Notre prescription sur les frontières est dans les deux cas très différente. D’un coté nous proposons de créer un autre espace thérapeutique, dans lequel d’autres choses peuvent s’exprimer ; nous renforçons les frontières. D’un autre côté nous invitons dans le même espace thérapeutique ; nous renforçons la communication.

Nous sommes fréquemment confrontés aux difficultés de jeunes adultes dans la période d’autonomisation. Ces difficultés sont couplées aux difficultés de l’ensemble de la famille, dont les parents face au changement que représente cette autonomisation. Nous avons parfois remarqué une sorte de mouvement naturel des soignants à essayer d’extraire le jeune de son milieu et à se tourner alors vers un suivi exclusivement individuel quite à se montrer rejetant face à la famille. Comment le jeune peut il alors se permettre une différenciation, freiné par sa famille qui n’y parvient pas. « La différenciation évolutive d’un élément va de pair avec celle de son système d’appartenance, ou encore, son individuation ne se réalise qu’en lien avec ses appartenances. » (Duruz, 2011). Notre impression est que l’intégration de la famille permettrait alors, par la reconnaissance de chacun, une possibilité d’individuation. Cela est d’autant plus le cas que les familles sont enchevétrées. Bien sûr, il ne s’agit pas de faire dans une prise en charge courte de crise tout un travail psychothérapeuthique sur les loyautés invisibles et la différentiation du soi, travail permettant, comme l’explique A. Canevaro (2008) de bien faire ses valises et seulement alors de s’émanciper. Mais, peut-être, la façon dont nous engageons notre intervention, posera alors les jalons de ce processus.

L’écoute ou la rencontre du parent (au sens large) demandeur permet d’abord d’avoir une hétéroanamnèse, de comprendre la situation de façon plus globale, de complexifier les points de vue et de sortir de description linéaire des problématiques.

Il arrive parfois que le patient symptôme soit tout à fait non mobilisable, dans un premier temps en tout cas et refuse de rencontrer notre équipe. Nous nous posons alors la question de la rencontre de la personne demandeuse. Les buts en sont multiples. Premièrement cette réorientation de la demande permet de sortir du ciblage sur le patient désigné. Sont alors mis en lumière des symptômes dits « réactionnels » mais en réalité plutôt « interactionnels » chez le demandeur. Ensuite, cela permet parfois une première approche du patient symptôme, une façon de l’apprivoiser. Parfois même si le patient accepte de nous rencontrer cette première rencontre est tout de même réalisée dans ce même but, mettre en lumière les interactions, « délinéariser ». Cette vision plus large des situations qui engage d’emblée l’entourage nous permet, nous semble t-il d’ouvrir le champ de notre intervention.

La réponse de nos prises en charge se veut toujours être une co-construction singulière à chaque situation, co-construction au sein de l’équipe, co-construction avec la famille et co-construction avec le réseau de soin. Au sein de notre équipe la co-construction permet de s’utiliser soi-même, d’intégrer les points de vue, les différentes formations des intervenants et les résonances de chacun. Au sein de la famille, elle permet par ailleurs d’être mobilisatrice et d’aller vers un processus d’autonomisation et d’appropriation du processus thérapeutique.

Modalités pratiques- notre réponse

Notre soucis est donc de formaliser une façon de procéder claire et cohérente, qui n’empêcherait pas de garder une créativité en fonction des situations cliniques.

Lorsqu’une demande émane d’une personne faisant partie du réseau de soin nous demandons au demandeur d’être présent, dans la mesure du possible, lors de la première rencontre. Nous acceptons dans cette situation la « désignation » qu’il nous fait concernant le patient.

Lorsque le demandeur est une personne de la famille, du couple ou un proche, nous essayons dès le départ de mettre au clair cette demande selon le modèle de Neuburger. A savoir de différencier qui pose le plus problème actuellement (symptômes), qui souffre le plus de la situation (souffrance) et qui se montre le plus préoccupé (allégation). Nous associons à ces critères le degré d’accord que nous offre le patient désigné par rapport à la prise en charge. En fonction de ces 4 éléments nous allons décider du setting de l’intervention.

Lorsque le patient fait lui-même la demande et que par la suite sa famille ou son entourage est concerné nous allons alors intégrer l’entourage en gardant le demandeur comme patient. Malgré tout si une personne s’avère particulièrement en souffrance pour des raisons semblables ou différentes nous pourront alors proposer d’ouvrir un autre dossier pour cette personne. S’il n’y a, à priori, pas de contentieux entre les différentes personnes concernées nous définiront le binôme intervenant selon nos possibilités d’agenda. Par contre, si l’élément de crise se situe dans le champ relationnel entre les deux personnes concernées (conflit de couple, conflits familiaux) nous essaierons alors de définir un autre binôme d’intervention. Nous définirons par contre toujours bien aux patients que notre équipe travaille en concertation et que nous sommes amenés à discuter ensemble des différentes situations.

Conclusion

Nous ne nous définissons pas comme une équipe systémique ou de thérapie familiale. Par contre, la multiplicité des situations combinée à la singularité de chaque intervenant, nous amène à intégrer différentes approches.
La réflexion concernant la demande et la façon d’intégrer ou non l’entourage, nous a permis de nous rendre compte de l’importance de notre réponse, du cadre proposé et de nos résonances. Ce cadre, ce contour identitaire que nous créons, nous permet d’approcher des situations de crise très différentes avec une spécificité propre tout en gardant sens et cohérence à notre travail.

 Cas cliniques

Mme C. nous appelle concernant sa fille de 18 ans actuellement en fin d’études secondaires. Elle décrit des crises clastiques chez sa fille lors de disputes entre elles. La jeune fille d’habitude posée et polie devient alors particulièrement grossière et insultante. Elle est violente physiquement et profère des menaces suicidaires. La jeune fille vit avec sa mère et n’a plus de contact avec son père depuis le divorce parental il y a 8 ans. Le frère jumeau de la jeune fille vit une semaine sur deux chez le père et une semaine sur deux avec mère et soeur. Nous décidons de rencontrer mère et fille au domicile, la jeune fille ne s’étant pas opposée à cette rencontre proposée par la mère. Néanmoins, lors des contacts au domicile, la jeune fille se montre mutique et refuse au niveau corporel de participer aux entretiens. Après deux entretiens sur ce schéma, il est convenu que les suivants se feront uniquement avec la mère afin de pouvoir élaborer autour de ses difficultés. Le lien n’est cependant pas rompu avec la fille et nous lui proposons tout de même de rencontrer le psychiatre de l’équipe seule.
Le suivi se clôturera par la mise en place d’un suivi psychologique pour la mère ; la jeune fille poursuivant quant à elle un suivi avec le psychiatre de l’équipe. Les crises clastiques s’arrêtent rapidement, la mère exprime quant à elle petit à petit un mal-être important concernant sa situation professionnelle et l’émancipation des enfants.

M R. a fait appel à notre service à plusieurs reprises. Il présente un trouble bipolaire et une problématique alcoolique. Les prises en charge ont permis de mettre en place un réseau de soins (suivi psychiatrique, centre de réadaptation, hospitalisation en cas de décompensation), la situation s’équilibrant petit à petit. Un appel est fait à l’équipe lors d’une crise de couple :. M R. a reconsommé, les tensions dans le couple sont de plus en plus importantes et une séparation est envisagée. Le patient nous étant bien connu nous décidons en premier lieu de garder le dossier à son nom et d’inclure pour des entretiens ponctuels la compagne. Nous sommes néanmoins rapidement confrontés à une compagne qui va mal. Nous proposons alors d’ouvrir une prise en charge pour cette dernière. Cela s’avère aidant pour elle, mais nous éprouvons alors des difficultés lors des discussions d’équipe concernant la situation, nous sentant « pollués » par les prises en charge parallèles, ayant des versions très différentes de la problématique de couple. Nous poursuivons ce setting en orientant au plus rapidement possible la compagne vers un suivi individuel ambulatoire. Plus tard, le couple refait appel pour eux deux afin de faire des entretiens de mise au point de leur situation conjugale (la situation étant apaisée), nous décidons à ce moment-là de directement les adresser à un suivi de couple ambulatoire.

 Bibliographie

•Ausloos G., 1995. La compétence des familles. Temps, chaos, processus. Erès-Relations, Toulouse
•Andreoli A., Lalive J., Garrone G., 1997. Crise et interventions de crise en psychiatrie. Simep, Paris
•Beaujean J., 2009. Coopération et approches systémique-Individus, couples, institutions, formation. Erès-Relations, Paris
•Canevaro A., 2008. Quando volano cormorani. Ed Borla, Rome
•Cauletin M., 2014. La thérapie familiale aujourd’hui : avec ou sans la famille ? Question d’épistémologie, de cadre et de setting, Thérapie familiale, Genève, 35, 4, 497-517
•De Clerck M., 1991. L’intervention de crise, une réponse au changement de la pratique psychiatrique et de la demande du patient. Santé mentale au Quebec, 16, 2, 155-171
•Duruz N., 2011. La psychothérapie individuelle d’orientation systémique : une thérapie sans famille ? Genève, Thérapie familiale, 32, 3, 331-347
•Le Goff-Cubilier V., Sahli V., Castro-Balasch F., 2014. Les traitements d’urgence et de crise des couples et des familles sont-ils efficaces à court et moyen terme, Genève, Thérapie Familiale, 35, 1, 31-53
•Neuburger R., 2003. L’autre demande. Petite bibliothèque Payot, Paris
•Pauzé R., Touchette L., Joly J., 2007. Evolution des familles impliquées dans le programme Crise-Ado-Famille. Genève, Thérapie familiale, 25, 1, 45-62

(1) Médecin psychiatre, thérapeute systémique, responsable de l’équipe mobile de crise PSY 107
Clinique CHC, Mont Légia
Liège
Belgique
alice.muselle@chc.be

(2) Psychologue
(3) Psychologue


enregistrer pdf
Accueil | Contact | Plan du site | | Statistiques du site | Visiteurs : 26 / 1336745

Suivre la vie du site fr  Suivre la vie du site Présentation de l’espace de partage sur la systémique  Suivre la vie du site LES RESSOURCES DE LA SYSTÉMIQUE DANS LA RENCONTRE (...)  Suivre la vie du site Les ressources des modèles théoriques et des objets de (...)  Suivre la vie du site Setting thérapeutique   ?

Site réalisé avec SPIP 3.2.7 + AHUNTSIC

Creative Commons License