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Benoît : Le partenariat en trio

vendredi 4 septembre 2020 par Benoît Jean-Claude

Résumé : Le partenariat en trio. Notre « pierre de Rosette » pour décrypter les doubles liens psychotisants. - La description de la théorie du double lien, à l’hôpital psychiatrique de Palo Alto par BATESON et son équipe, constitue une base essentielle dans la réflexion sur les interactions familiales et institutionnelles dans les psychoses, en particulier de type schizophrénique. La difficulté des soins chez de tels patients tient à la transmission permanente des doubles liens familiaux, fusionnels et conflictuels, dans les univers soignants. Suivant l’exemple des entretiens conjoints (« conjoint family interviews ») utilisés d’emblée par ces chercheurs, l’auteur suggère que le but à atteindre est un partenariat en trio entre patients, familles et soignants et il décrit, à ce propos, la création d’un système thérapeutique institutionnel individualisé.

Mots clés : Double lien. Institution. Partenariat en trio. Psychose. Système thérapeutique.

Summary. Three-party partnairship. Our « Rosette’s stone » in decoding the psychotogenic double binds. - The double bind theory has been initiate by BATESON and his co-workers in the Palo Alto Veteran Mental Hospital and it gives the crucial basis for family and institutional care of schizophrenic and psychotic patients. Psychotherapeutic attemps face the interactional reality of those double binds, brought anytime by the families in the work of staff, with conflicts and fusion. The method of « conjoint family interviews », which was the first way, may be easely used for trying to get a three-party partnership, that remains patient centered.

Key words : Double Bind. Institution. Three-party partnership. Psychosis. Therapeutic system.

LE PARTENARIAT EN TRIO

Notre « pierre de Rosette » pour décrypter les doubles liens psychotisants

J.C. BENOIT * (in Thérapie Familiale, 1995, 16, 1, 99-118)
*C.H.Paul Guiraud, 54 Avenue de la République, F-94806 Villejuif-Cedex.

"L’hypothèse du double lien - c. à d. la description de la schizophrénie en tant qu’être mental /the mental description of schizophrenia /- était en soi une contribution à l’épistémologie, et la jauger /evaluate it / était, si vous le voulez bien, un exercice en forme de méta-épistémologie. L’épistémologie elle-même est en train de devenir un sujet récursif, une étude récursive de la récursivité elle- même. Ainsi quiconque rencontre l’hypothèse du double lien rencontre ce problème que l’épistémologie était déjà modifiée par l’hypothèse du double lien, et que cette hypothèse elle-même devait ainsi être approchée avec le mode de pensée nouveau que cette hypothèse avait proposé.
/.../ De temps en temps, on se plaint à moi de la densité de mes écrits et de la difficulté à les comprendre. Si cela peut mettre à l’aise ceux qui trouvent la matière difficile à comprendre, je leur dirai que je me suis moi-même conduit, au fil des ans, en un « lieu » où les affirmations dualistes conventionnelles sur les relations corps-esprit - les dualismes conventionnels du darwinisme, de la psychanalyse, et de la théologie - sont absolument inintelligibles pour moi."

G. BATESON - Afterword, in Brockman J., Ed. : About Bateson. Dutton, New York, 1977, pp. 235-236.

Notre difficulté à comprendreBATESON équivaut à notre difficulté à concevoir que notre perception du monde doit abandonner l’image naïve d’un dialogue possible entre d’une part l’homme expliquant le monde et d’autre part ce monde lui-même. BATESON nous dit que cette dichotomie est impossible ou pathogène, inhumaine. Ma conception du monde est saisie dans la suprématie totale du monde sur moi, homme qui est soumis à l’évolution du monde, et qui sait ceci : « je suis jeté dans le monde ».

Ici, le terme « monde » équivaut à l’ensemble des faits biologiques (« la vie ») et des faits culturels (« la civilisation », ou société actuelle) irrémédiablement intriqués dans une évolution. Chacun de nous n’est qu’un être humain perdu dans l’être humanité, un mental (« a mind »), un humain perdu dans le mental monde.

La philosophie existentielle dit que l’être humain doit tenter malgré tout de poser son faible regard à la fois sur lui-même en tant qu’être et sur ce monde où sa « déréliction » le jette. Gaston BACHELARD, Maurice MERLEAU-PONTY, ou encore Edgar MORIN... choisis presque au hasard parmi tant d’autres... ont travaillé à traduire cette complexité logique d’une pensée qui valorise l’émotion et le drame humains, malgré le choc rationaliste écrasant des sciences exactes qui triomphent depuis deux siècles.

BATESON permet au clinicien de tirer un parti maximum de « la position basse ». Son savoir pluridisciplinaire a fondé la théorie éco-systémique des communications concrètes, vivantes, quotidiennes. Ceci doit nous suffire, après tout, pour notre travail soignant. Les dix années passées avec son équipe de recherche au contact direct de la psychiatrie institutionnelle à l’hôpital de Palo Alto, auprès de nombreux sujets schizophrènes, lui ont fait découvrir l’hypothèse du double lien. Il est d’un intérêt exceptionnel pour nous que, plongé dans ce contexte que nous connaissons aussi, il ait ouvert là une voie aux thérapies de l’environnement, cette forme de psychothérapie éthologique (8). Nous acceptons sa leçon basale : à partie de la situation existentielle critique du double lien partent en divergeant les deux voies de l’évolution, soit la voie vers le blocage évolutif ou la pathologie soit la voie de la créativité et vers la croissance (4, II, pp. 47-49). Le double lien devient ainsi notre modèle fondamental d’une théorie générale de la croissance existentielle.

Au centre de ce grand livre « Steps to an ecology of mind », le clinicien peut consulter la Troisième partie, « Form and pathology in relationship », véritable livre dans le livre, d’une inépuisable richesse pour nous, avec ces chapitres, parmi bien d’autres textes consacrés à son expérience psychiatrique :

= The epidemiology of schizophrenia (1955)
= Toward a theory of schizophrenia (text princeps sur le double lien - double bind - rédigé avec Don JACKSON, HALEY et WEAKLAND, 1956).
= The group dynamics of schizophrenia (1960)
= Minimal requirements for a theory of schizophrenia (1960)
= Double bind 1969

Retenons pour l’instant ces dernières phrases du troisième texte : « Je pense que voilà l’essence de ces faits : la famille du schizophrène est une organisation d’une extrême stabilité permanente, dont la dynamique et les manœuvres internes sont telles que chaque membre est continuellement en train de vivre l’expérience de la négation de soi ».

Au passage, précisons que bien des cliniciens préfèrent aujourd’hui employer le terme psychose pour ce que d’autres nomment schizophrénie, le bon sens choisissant en effet un terme moins lourdement définitif. Comme le disait HALEY : il vous sera difficile d’être le thérapeute d’une maladie que vous étiquetez a priori comme incurable...

Deuxième remarque : le choix par les traducteurs français de « contrainte » pour bind brouille les cartes. Il nous maintient dans la première cybernétique. Le mot lien, concret et affectif comme bind, nous ouvre la porte vers l’émotionnel, la souffrance et la création. L’ambiguïté humaine, seconde cybernétique si vous préférez, nous impose de choisir double lien..

C. SLUZKI et D. RANSOM ont présenté avec beaucoup de pertinence l’ensemble du thème (19).

L’article de WEAKLAND, donc la traduction est présentée dans ce même fascicule de Thérapie Familiale, reprend la description du double lien et décrit particulièrement les situations institutionnelles concernées (20). Il est naturel de renvoyer à ce texte. Parfaitement clair quant aux interactions en trio, il décrit bien le contexte quotidien de nos actions les plus difficiles, au sein même de l’institution, de l’hôpital ou du service de psychiatrie, et aussi sur le terrain confus des soins ambulatoires prolongés. Il définit bien l’effort de BATESON par rapport aux travaux de BOWEN, de LIDZ et FLECK, ou de WYNNE, à cette date de 1960, où s’ébauchait la clinique familio-systémique des psychoses.

Rappelons encore l’apparition des médicaments psychotropes en 1952, changement radical dans la thérapeutique de tous ces malades graves ou gravissimes, et le développement rapide des sociothérapies, fut-ce dans la conceptualisation floue de la « thérapie institutionnelle », élargissant rapidement l’impact de ces médicaments dans l’environnement soignant.

En 1995, le « triomphe chimiothérapique » semble développer sans limites l’hubris pharmaco-biologique. Mais il nous fait buter sur les frontières étriquées de son modèle médical, lequel lamine les tentatives d’approche psychologique individualisées. Vaguement compensée par le cognitivisme et ses essais pédagogiques, cette insuffisance du modèle neuro-psychiatrique devient criante dans les efforts désordonnés de la « désinstitutionalisation » actuelle. Pour sa part, l’apport des thérapies familiales proprement dites - à savoir contractuelles - paraît malheureusement lui-même ambigu, à propos de nos contextes où les soins sont, qu’on le veuille ou non, imposés. Nos recherches doivent atteindre une spécificité technique plus congruente avec une approche familiale et institutionnelle simultanée, caractéristique des contextes où nous rencontrons les sujets psychotiques et leurs proches.

L’œuvre de Jay HALEY, dans ce domaine, mérite déjà depuis longtemps un hommage tout particulier (13, 14, 15 ).

Egalement très attentifs aux apports de Mara SELVINI et de Giuliana PRATA, dans leur travaux fondamentaux sur ces malades gravement atteints et leurs familles, nous ne pouvons qu’admirer et étudier leurs écrits nombreux et convaincants, en particulier sur le thème des jeux psychotisants (18, 17).

Toutefois ces praticiens au génie reconnu et leurs équipes sont avant tout des chercheurs.. Ils ouvrent des portes longtemps interdites, mais leur travail clinique exige tout d’abord la coopération de l’ensemble familial concerné. Ainsi, l’utilisation de leur méthodologie est-elle réservée à des centres spécialisés, qui obtiennent un contrat initial avec la famille.

Pour notre part et, comme la plupart des intervenants institutionnels, situés dans des lieux soins imposés d’une façon ou d’une autre, nous avons accepté d’être mandatés par le médico-social. C’est à partir de notre inclusion dans ces contextes collectifs que nous conduisons nos psychothérapies. Certaines procédures techniques facilitent nos efforts de désaliénation systémique , non seulement des patients et des familles mais des équipes elles aussi (9). Nos actions se fondent au mieux, me semble-t-il, sur l’emploi de la technique utilisée à Palo Alto, celle de l’« entretien conjoint » centré sur le devenir du/de la patient/e, ou disons : « entretien collectif familio-systémique ». J’ai souligné les exigences foncières, voire rigides, de quelques règles de base, nécessaires à l’organisation et à l’efficacité de ces échanges au sein de l’institution psychiatrique. Il faut également distinguer les différences contextuelles de ce type de soins selon qu’il est appliqué en cours d’hospitalisation ou lors de cures ambulatoires. En effet, quand la prévention de l’hospitalisme du/de la psychotique devient possible, une phase nouvelle s’ouvre, dans le contact ambulatoire direct, sans doute plus complexe encore que la situation hospitalière. Dans la cité, ce partenariat en trio, patient-famille-soignants est une structure relationnelle d’une très grande complexité, du fait de l’élargissement des capacités autonomisantes du/de la patient/e.

LA DÉMARCHE CLINIQUE VERS UN PARTENARIAT EN TRIO

La pratique assidue des entretiens collectifs familio-systémiques reste le modèle de travail clinique qui, depuis bientôt vingt ans, s’est précisé pour moi. A la règle de loyauté vis à vis du patient sur laquelle j’ai beaucoup insisté - recevoir uniquement en sa présence tout membre ou toute communication de la famille - il faut ajouter celles-ci : 1) laisser gérer par le/la patient(e) ces rencontres avec les siens et 2) faire participer à celles-ci les soignants les plus concernés par son évolution affective. Par sa simplicité, ce modèle s’adapte souplement à l’infinie diversité des situations et par exemple aux interventions parallèles, institutionnelles ou issues du monde social (7).

J’ai conscience de ma dette constante vis à vis des patient(e)s qui ont réagi positivement à cette démarche globale, éco-systémique, lentement affinée grâce à leurs réponses positives - et grâce à certaines réponses négatives de l’environnement, aussi ! Depuis le vécu initial dramatique, ces réponses nous ont conduit souvent, en groupes de soignants, vers le sourire dans des visages jusque- là fermés par l’angoisse psychotique, partagée par une famille et par nous.

Dans de telles situations collectives nous incluant, la sémiologie de la psychose est originale, car elle se rapproche d’attitudes névrotiques. Souvent évolutive et toujours plus abordable, cette clinique va s’élaborer dans un travail de réflexion à propos de certains cas, tel celui qui suit, ou tels autres présents dans ce fascicule de Thérapie Familiale. Elle devient tout naturellement une recherche en pathologie mentale, ayant pour but, ou ambition, une réflexion sur la désaliénation. Celle-ci s’obtient par compréhension, aux multiples sens de ce mot : prendre avec, empathie, conceptualisation. Pour sa part, l’empathie systémique a récemment été décrite (21). Le « prendre avec » va ici de soi, dans ces situations d’emblée collectives. La tache psychothérapique consiste à percevoir les valeurs et les contre-valeurs des individus et des groupes rencontrés dans leur crise, considérant celles-ci comme des codes de communications auxquels il nous faut nous adapter de façon appropriée (2). L’aspect familial conflictuel de ces codes

nous est apporté par cette nouvelle vision, éco-systémique, des situations psychotisantes (3). Ces interventions nécessitent l’emploi du modèle du double lien batésonnien. L’observation de Jeanine H. , ci-dessous, peut illustrer comment progresser dans cette recherche psychothérapique.

1. Une hospitalisation en province

Un collègue d’une ville du Nord m’appelle pour me signaler la présence dans son service d’une malade de notre secteur. Agée de 56 ans, Jeanine H. présente un accès délirant et a été placée en hospitalisation sous contrainte par un membre de sa famille locale auprès de qui elle résidait depuis quelques semaines. Elle vit habituellement dans la région parisienne, seule avec son fils qu’elle a élevé. Il a 21 ans aujourd’hui, en deuxième année d’études supérieures.
Jeanine H. présente une psychose chronique, depuis l’âge de trente ans environ. Elle a été hospitalisée à plusieurs reprises à Paris pour des épisodes aigus, et elle a suivi par périodes un traitement neuroleptique retard, tout en continuant à travailler régulièrement comme secrétaire trilingue dans une grande entreprise, assurant ainsi la vie de ce duo familial.
Une mise en invalidité avait été décidée, organisée par l’assistante sociale de l’entreprise qui semble avoir joué un rôle essentiel d’accompagnement de la situation.
Jeanine H. a été mariée, puis a divorcé. Elle délire actuellement sur le thème d’une vengeance en cours de son ex-mari et sur le préjudice que lui cause son employeur en la mettant en retraite anticipée. Le fils a été conçu avec un autre malade pendant un séjour de la patiente en hôpital psychiatrique, ce qui a déterminé la demande de divorce du mari.
Le collègue demande le transfert dans le service, ce que nous préparons avec lui.

2. Entretien avec Tanguy H., le fils de Jeanine H.

Dans l’attente de cette arrivée dans le service, je convoque et reçois le fils de Jeanine H., Tanguy H., au Centre médico-psychologique (C.M.P.) du secteur, avec Nicole Miot, assistante sociale, ayant une formation familio-systémique. Jeune homme en bonne condition physique et tout à fait concerné par la situation, il paraît soulagé de nous rencontrer. Son teint est métissé. Il dit que sa mère « présente »un comportement fugueur depuis deux ans". Cela fait cinq ou six fois

qu’elle part impulsivement dans le Nord, chez sa propre mère : « Sa mère (de la malade) ne veut pas comprendre que ma mère est folle ». Pour Tanguy H., sa grand-mère est « irresponsable », protégeant de façon abusive Jeanine H. Là-bas vivent également d’autres proches, mais « qui se désintéressent de la situation. ». Sa mère part là-bas sans le prévenir et ils ne le lui font même pas savoir. Il doit garder pour lui son inquiétude. Depuis plus d’un an, cela l’angoisse et l’irrite. Le souci de cette situation lui a fait rater sa deuxième année d’études supérieures et il se demande s’il réussira cette année ses examens.
Sa mère fait des dettes. A la maison« elle parle tout le temps aux murs », parfois « elle boit beaucoup », ou « fume trop ».
Quand à lui une partie de son enfance s’est passée en placements. Puis il a vécu régulièrement avec elle. Elle était mariée à un ingénieur, qui avait une situation aisée. Mais au cours d’un séjour à l’hôpital psychiatrique, elle a donc rencontré le futur père de Tanguy, qui« feignait la folie ». Lorsque Tanguy est né le mari a divorcé. Le futur père de Tanguy « était un noir, non accepté par la société ». A partir de 15 ans, Tanguy a cherché ce père. Il l’a retrouvé l’an dernier et le voit une fois par semaine : « Lui, cela lui fait quelque chose, mais pas à moi. Ma mère m’avait fait croire qu’il était mort ».
Le médecin du service de psychiatrie dans le Nord, où elle est actuellement internée, a demandé une tutelle pour sa mère, en accord avec l’assistante sociale de son entreprise parisienne. Tanguy a pu obtenir une photocopie du certificat médical, mais « on ne le tient pas assez au courant » .
Finalement, il exprime le souhait de visiter notre service, où sa mère doit être transférée dans quelques jours. Malgré notre accord, il ne viendra pas.
Durant cette rencontre nous faisons avec lui le génogramme. Sa grand-mère a 83 ans. Le grand-père est décédé il y a deux ans. Jeanine H. est la benjamine d’une fratrie de cinq, génération déjà âgée avec laquelle Tanguy s’entend mal, malgré une tentative de rapprochement avec une tante, la seule qui habite la région parisienne. Il va demain dans le Nord, assister à un conseil de famille qui décidera la mise sous tutelle des biens de sa mère, et en particulier du capital et de la pension d’invalidité que l’entreprise a décidé de donner à sa mère comme fonds de retraite anticipée.

3) Jeanine H. est transférée dans le service.

Après quelques retards administratifs, Jeanine H. arrive, en hospitalisation libre. Un traitement neuroleptique retard a été mis en route par notre collègue et nous le poursuivons. Femme triste, le visage assez bouffi, repliée et peu loquace, l’aspect figé mais extrêmement attentive, Jeanine H. évoque, dans son style bizarre, des faits récents : elle a été hospitalisée là-bas à la suite de« discussions graves avec sa mère », « le jeune homme est difficile et violent », « la piqûre à retardement toutes les trois semaines doit lui permettre de retrouver son logement ». Elle paraît mal accepter l’hospitalisation, sans la contester vraiment. Elle évoque des difficultés financières et dit devoir absolument trouver un nouveau travail, « parce que le jeune homme doit faire des études ». La visite du fils est prévue pour le lendemain, avec un entretien collectif.

4) Une rapide décision de sortie.

L’entretien collectif (la malade, son fils, le psychiatre, une infirmière) apporte peu d’éléments informatifs nouveaux. Il est question de la sœur parisienne avec qui la patiente et son fils s’entendent assez bien. Des histoires antérieures apparaissent. Il semble y avoir eu conflit. Jeanine H. dit :« Mon père tenait à ce qu’on soit très attaché à mon beau-frère et à ma sœur de Paris ». Nous n’apprenons rien sur la relation actuelle entre mère et fils. Les tensions qui ont été évoquées séparément des deux côtés sont traitées comme de petits problèmes.
A la demande de Jeanine H., une date de sortie est fixée pour la semaine suivante, avec un rendez-vous au C.M.P. dix jours plus tard, où sera poursuivi le traitement neuroleptique retard. Manœuvre classique, le fils essaie de rester aprés la fin de l’entretien collectif pour donner un avis séparé. Nous le lui refusons et il part contrarié.

5) Les services sociaux.

Nicole Miot, au C.M.P., obtient de sa collègue de l’entreprise des informations concernant la situation matérielle de Jeanine X, qui va donc toucher un capital et une pension confortable et définitive. Cette collègue, qui semble suivre depuis longtemps cette situation, a déclenché cette procédure de tutelle, de type « gestion du quotidien » (paiement du loyer et des charges, retrait du chéquier, versements mensuels de fonds). Elle avait fait initialement le projet de rapprocher Jeanine H. de sa mère, avec l’achat d’un appartement dans le Nord. Elle émet des doutes quant à l’honnêteté du fils, qu’elle considère « comme dépensier et qui pourtant bénéficiait d’une protection non négligeable de sa part depuis des années ». Une rencontre est organisée entre les deux assistantes sociales et le fils. Là, le fils se plaint que sa mère est mal soignée, « elle n’est pas guérie et ne doit pas sortir de l’hôpital, elle doit être prise en charge en permanence par la psychiatrie ».

Le dossier de tutelle va être transféré du Nord sur notre secteur.

6) « Sortie contre avis familial »

Le matin de sa sortie, Jeanine H. se montre claire dans son but : revenir chez elle dés que possible. Elle a une présentation soignée et a mis un pull assez chic. Le fils n’est pas là à l’heure prévue. Elle demande un taxi et quitte l’hôpital, avec un rendez-vous au dispensaire, à l’occasion duquel sera faite l’injection mensuelle du neuroleptique retard. Le fils apparaît avec sa tante parisienne en début d’après- midi. Ils avaient prévenu, disent-ils, un membre du personnel de l’heure à laquelle ils viendraient chercher la patiente. Ils s’insurgent contre son départ. Ils font le siège de l’administration jusqu’à 17 heures et sont reçus par un directeur- adjoint à qui ils manifestent leur mécontentement. Ils lui demandent d’intervenir contre la sortie de la patiente. L’administratif leur dit de déposer leur réclamation par écrit et qu’il la transmettra au médecin.

7) Premier rendez-vous manqué.

La patiente ne se présente pas au rendez-vous prévu au C.M.P. Pas de contact, pas d’injection retard. Après plusieurs tentatives au téléphone sans résultat, la secrétaire envoie une convocation fixant un nouveau R.V., quatre jours plus tard.

8) Réponse positive.

La patiente vient à ce deuxième R.V., apportant les médicaments prescrits pour l’injection. Elle est reçue au C.M.P. avec Marie-Thérèse Legret, infirmière chaleureuse et expérimentée qui va dorénavant faire l’injection mensuelle, s’intégrant à notre petite équipe, avec Nicole Miot. Jeanine H. paraît moins inhibée. Sa tenue vestimentaire est convenable. Elle accepte le dialogue. Son premier propos : « Je voudrais passer quelques temps chez ma mère pour me reposer ». Puis : « Je suis préoccupée par l’enfant. Mon divorce fait châtier l’un par l’autre. » Ce type de phrases allusives semble toujours avoir une signification précise dans le contexte. La malade évoque sa vie quotidienne, et ses difficultés relationnelles avec son fils, qui est « rudoyant »... Elle exprime son intention d’aller passer deux semaines chez sa mère, dans le Nord. Deux R.V. ultérieurs sont fixés. Si son fils veut l’accompagner au C.M.P., il sera le bienvenu. Il est prévu que ce message lui sera aussi donné par la secrétaire du C.M.P. au cas où il téléphone.

9) Les trois mois suivants.

La patiente est reçue par les mêmes soignants à un rythme mensuel. Ponctuelle, elle accepte la chimiothérapie. Nos échanges s’améliorent peu à peu. Ils portent souvent sur le thème de l’argent. La tutelle se met lentement en place. Jeanine X. nous aide par sa patience, en exprimant peu à peu plus précisément ses besoins, et corrigeant nos erreurs de décodage.
Un refus indirect de la situation de contrôle de ses biens semble s’exprimer dans son idée discordante de chercher du travail, ou dans la contestation de sa pension qui atteint en réalité un salaire de cadre moyen, ceci est proche de ses thèmes délirants initiaux de préjudice financier. Elle exprime des préoccupations plus précises qui nous font mieux entrer dans son univers. Ses visites à sa mère se ritualisent, quinze jours par mois : « A 83 ans, elle dirige tout, elle est très jeune de caractère ». Les propos concernant le fils conservent leur accent psychotique, thème sensible : « S’il travaille, j’arrête l’aide au jeune garçon. C’est pas une exclusion du jeune homme, mais il n’y a pas que l’argent sur la terre. Il mange beaucoup ». Elle ne peut pas parler facilement de lui, « Il pourrait lui en faire le reproche ». La relation semble cependant meilleure : "Je suis malade ; donc il se domine. Ce serait le rôle de ma famille de l’aider. Mais ma sœur de Paris n’est pas une famille (ceci évoque peut-être le projet antérieur fait par l’assistante sociale de l’entreprise de séparer la mère et le fils). Elle peut faire beaucoup pour lui, l’aider à faire son curriculum vitae (ambivalence ou autre projet de Jeanine
H. ?) Il continue son chemin comme ça." Nous lui proposons encore de demander à son fils de venir avec elle au prochain entretien.

10) Au bout des six premiers mois.

Tanguy H. n’est pas venu, et nous n’avons donc eu aucun contact avec lui depuis notre rencontre à l’hôpital. Nous sommes à la fin de l’été. Jeanine H. continue à accepter sa chimiothérapie, contact mensuel au C.M.P. avec Marie-Thérèse Legret. Elle semble un peu triste. Elle a passé deux semaines chez sa mère, selon un rythme mensuel qu’elle tend maintenant à espacer. Son frère, le tuteur peut- être, est venu la voir. Nous ne lui avons pas demandé de précisions, craignant qu’elle réagisse en se refermant face à toute intrusion directe. Tanguy H. a réussi ses examens. Leur relation reste tendue : « il lui demande constamment des comptes, dit-elle, il ne veut pas parler d’emploi et elle sent des scènes possibles où il sera méchant. » Habillée de noir et interrogée sur ce point, elle répond : « Cela se fait beaucoup ». Notre hypothèse est qu’elle se déprime. Elle évoque à plusieurs reprises le désir de la libre disposition de son carnet de chèques, actuellement entre les mains du tuteur. Une nouvelle phase s’ouvre. notre projet est de l’aider à retrouver plus de liberté intra-familiale, par une négociation tant avec le tuteur qu’avec son fils.
Un mois plus tard, un dialogue plus positif s’installe sur le thème de son autonomisation financière. Les deux assistantes sociales se sont accordées pour que nous demandions une limitation de la tutelle au seul capital versé par l’entreprise, laissant à la patiente la libre disposition de son chéquier et des revenus du capital. Jeanine H. demande que le tuteur continue à régler son loyer, ses factures E.D. F. et téléphone, et les impôts. Elle semble ainsi reconnaître ses limites. La lettre en ce sens pour le juge est dictée devant elle. Sa relation avec Tanguy H. paraît se simplifier. Dans son propos, il teste « l’enfant », « le jeune homme ». Elle s’occupe matériellement de lui, tout en maintenant une distance rigide et une pression pour qu’il travaille.
Ainsi, tous les triangles sont au repos, et la patiente accepte l’injection et l’entretien mensuel. Notre partenariat en trio semble seulement implicite et pourtant réel, avec la fils, la famille élargie, le service social. Nous nous attendons encore à quelqu’autre dégel.

La présentation de cette observation a tenté de transmettre le caractère analogique prévalent des échanges, très limités sur le plan verbal et pourtant riches en informations contextuelles. Notre projet de rencontre triadique s’organise lentement, comme si la base très consolidée de la relation prioritaire avec Jeanine
H. était indispensable à la venue matérielle et assouplie du fils, partenariat en trio auquel nous aspirons. Pour l’instant, nous avons tenté d’envoyer des messages clairs - surtout non verbaux, comportementaux - à l’environnement. La pauvreté des communications avec Jeanine H. est compensée par l’intensité signifiante de ses messages métaphoriques et paraverbaux: : « La particularité du schizophrène n’est pas qu’il emploie des métaphores, mais qu’il emploie des métaphores non signalées comme telles /unlabeled metaphors/ » (6, II, p.

13). Si nous acceptons l’absence - psychotique - d’une métacommunication congruente, nous ne trouvons là nul élément pathologique ou délirant, mais des informations sur des thèmes essentiels pour l’autonomisation de la patiente : relation avec le fils et avec la famille élargie, avec son entreprise, liberté financière. Nos gestes s’intègrent, en fait, dans un plus vaste contexte, concernant implicitement tous les participants autrefois et récemment impliqués dans la crise de Jeanine H. Dans cette nouvelle réalité, celle-ci ne retourne plus impulsivement dans le Nord, notre collègue n’en entend plus parler, l’entreprise tolère notre nouveau projet, Tanguy
H. se fait discret, etc.

Les messages verbaux de la patiente, malgré leur bizarrerie « classiquement » schizophrénique, peuvent être décodés et utilisés dans un dialogue avec elle, progressivement enrichi. Il en va de même pour les signes comportementaux et aussi bien vestimentaires, chez cette femme si figée. Ils s’agit de gestes réalisés ou d’objet présents devant nous. Le décodage correct de leurs allusions éco- systémiques est validé immédiatement par la patiente, qui poursuit alors des échanges plus clairs. A mes yeux, cela n’est pas sans rapport avec la reformulation efficace propre à la relation d’aide de Carl ROGERS et à son processus de clarification des sentiments latents.

DU DÉCODAGE DES TRIADES JUSQU’AU DÉCRYPTAGE DES DOUBLES LIENS

L’étude détaillée de telles situations s’impose comme recherche sur la démarche familio-systémique dans les psychoses. Elle doit respecter la complexité confusionnante, que compromet l’habituelle volonté de simplification médico- technique. Notre étude s’appuie sur la place donnée au thème triadique, dévoilant la part prise par les trois instances concernées, familles et environnements sociaux, patients et soignants. Comme l’ont dit précisément HALEY ou BATESON, une lutte à mort pour le pouvoir et pour une tentative de reconfirmation de soi s’organise de façon figée sur le territoire de chaque situation psychotique. Ce caractère dramatique de la psychose crée toujours un pessimisme a priori des intervenants. Répétons avec HALEY : « Comment savoir guérir une maladie qui serait dite, d’emblée, incurable ? »

L’expérience éco-systémique apporte la compréhension des manipulations réciproques, en nos lieux soignants où l’on ne peut pas ne pas manipuler . Elle peut transformer le drame en un problème de décodage relationnel qui diminue la confusion des intervenants et des patients et de leur environnement. Nous voyons même apparaître une note d’humour, ou au moins de tolérance réciproque. Son propre sentiment de confusion devient pour l’intervenant l’indice précieux de son

entrée dans un système de doubles liens.

Expliciter devient alors essentiel. L’expérience montre que les intervenants vont utiliser ces intuitions latentes ou ces évaluations si justes surgies au cours de ces rencontres, et vérifiées en commun, qui tracent le « portrait » de tel ou tel participant. Simultanément, ils accroissent leur connaissance contextuelle du patient. Levant la cécité angoissée de l’intervenant, cette participation- observation, explicitée en équipe, incite d’une part à la patience et à la prudence. De plus, elle diffuse alentour vers une compréhension élargie à plusieurs. Celle- ci à son tour évite ou atténue les pseudo-consensus, quasi-constants dans nos systèmes soignants. Pour que ce décryptage des doubles liens devienne une sorte de deuxième nature chez l’intervenant, il lui faut donc apprendre à accueillir et à décoder la confusion. Ce qu’aprés BATESON, je pourrais dire : apprendre à apprendre les syndromes transcontextuels (4, II, pp. 47-49).

1. La perception des triades : un décodage rapide et abrégé

Les cliniciens de l’approche éco- et familio-systémique constatent l’importance des relations triangulaires dans les dysfonctionnements familiaux et institutionnels. Cette reconnaissance de la triade fait partie des premières leçons que donnent les formateurs, et font de même nos patients et leurs familles. Enfin c’est ce que nous apprennent nos co-équipiers institutionnels ! L’incertitude provocatrice des relations triangulaires a trouvé sa modélisation assez aisément, dans l’ouvrage de Théodore CAPLOW, tout à fait utilisable pour nous, en institution (12, 10).

On doit à Murray BOWEN les recherches les plus approfondies sur ce thème (11). Son article paru récemment dans cette revue comporte un richesse d’observation et des précisions auxquelles chacun de nous consacrera un moment d’attention, « émotionnelle », selon le terme préféré de BOWEN (1). Dés qu’un système familial approche d’une crise, ou plus encore lorsqu’il plonge en celle-ci, des triangles de communication s’exacerbent et se rigidifient. S’étendant rapidement au-delà de la cellule familiale, ils recrutent des outsiders, tiers disponibles, le conjoint, l’enfant, le grand-parent, le généraliste, le psychothérapeute ou le psychiatre, ou enfin l’institution « spécialisée ». Les disqualifications et les boucs émissaires se succèdent. Lors de la crise psychotique, Jeanine H. va participer intensément à de tels triangles avec sa famille élargie (mère, puis frère), l’assistante sociale de son entreprise, des psychiatres et leurs institutions, le juge des tutelles, etc., sans oublier les liens que ces participants créent avec son fils. Le déterminisme de chacun de ces alourdissements du système est multiple et indécidable, de même que les conséquences ultérieures.

Jay HALEY a décrit les triangles pervers, comportant des alliances transgénérationnelles illégitimes qui disqualifient les hiérarchies naturelles (13). Salvador MINUCHIN a montré des triades rigides qui figent l’évolution du groupe familial (16).

BOWEN voit dans le conflit conjugal un des problèmes essentiels de bien des dysfonctionnements familiaux. Ceci est mieux perçu encore quand le duo conjugo-parental fusionné s’exprime caricaturalement, dans nos rencontres avec le psychotique et les siens. Bien des auteurs l’ont noté : d’une même voix et apparemment d’un même cœur, ceci se dit dans les formules : « on », « nous », « ton père (ta mère ) et moi pensons que, etc. » Ce duo est en fait la proie d’une très forte tension interne, lien fusionnel-conflictuel entre les conjoints-parents, qui existe dés que la pathologie de l’enfant est marquée. Ceci fut dit « pseudo- mutualité » par L. C. WYNNE (10). On peut imaginer que lorsque le duo fondateur est brisé (divorce, etc.), le parent isolé recrute à l’extérieur un partenaire avec qui fusionner, plus ou moins conflictuellement.

Triades évoluant vers un système familial présentant un sujet psychotique

Les modèles ci-dessus schématisent certaines étapes marquant l’aggravation d’une triangulation. Ils dessinent de façon quelque peu caricaturale ce qui a été dit plus haut, mais les modèles ne sont que des modèles, des aides figuratives utiles à notre travail mental lors de la plongée dans les séances, ou même dans la vie institutionnelle quotidienne.

1) Modèle schématique d’un état relationnel normal
La prégnance des relations triadiques dans un système familial sain tient à cette caractéristique : chacun des participants a des informations claires sur la relation entre les deux autres. Dans un cas idéal et artificiel, les relations sont sereines et fiables. On sait que tout changement « émotionnel », selon BOWEN, apporté par exemple par une étape normale du cycle de vie, va induire des mises au point plus ou moins brièvement difficiles, des alliances nouvelles. Ces triades sont variées et variables, souples et utiles grâce à la clarté de l’information réciproque.

2) Modèle schématique de la crise conjugo-parentale
L’évolution d’un duo conjugo-parental vers une forte tension peut conduire à un risque de rupture. Classiquement, celui-ci est compensé par le recrutement d’un enfant. Voilà qui apporte un apaisement dans le duo, mais crée aussi la manipulation émotionnelle de l’enfant par chacun des parents. Si cette solution est utilisée au delà du bénéfice de celui-ci, cette évolution l’entraîne classiquement vers la position de patient désigné , avec le recrutement éventuel d’un autre tiers à l’intérieur ou à l’extérieur de la famille. Ceci met en repos apparent le conflit conjugal mais crée une fusion conflictuelle chronique chez les parents, sur laquelle l’attention de l’enfant se fixe avec une acuité permanente. Le conflit parental sera souvent dénié ou caché lors d’une évolution psychotique éventuelle.

3) Modèle schématique de la crise psychotique
Le conflit conjugo-parental fusionnel est introduit dans l’institution, simultanément à l’entrée du patient, lorsque s’accroît l’intensité de ses symptômes. L’institution est alors induite à reproduire les comportements pathogènes des parents, par exemple : un mélange ambigu d’hyper amour et d’hyper autorité, à tonalité fortement anxieuse l’un ou l’autre. Le patient est le témoin des discordances - ici encore à base de fusion et de conflit - qui s’établit au niveau de la relation entre l’institution et sa famille, et que tous cherchent à lui cacher.

Le cercle vicieux des doubles liens se crée alors automatiquement dans l’institution. De plus, on peut penser qu’il existe une règle relationnelle selon laquelle à chaque sommet d’un triangle tend à figurer un seul individu, au moins selon les moments, les lieux ou les réalités. On connaît par exemple le fait de la délégation à l’un des membres de la famille de la relation à l’institution qui, de son côté, paraît souvent faire de même. Ceci constitue un des obstacles à l’évolution vers le partenariat en trio. Le délégué n’a aucun pouvoir de décision, car il cache d’autres partenaires. Ceci est à la base de nombreux pseudo- consensus et de faux projets qui échouent à répétition.

Le cas de Jeanine H. illustre la difficulté particulière de ce couple mère-fils, isolé, où le parent est le malade , et où le rôle adulte semble joué par l’adolescent, avec parentification lors des symptômes maternels. Et même lorsque Tanguy H. a retrouvé son père, ceci accroît simplement le duo fusionnel-conflictuel que lui- même tend à créer avec sa mère... Dés que la tension monte entre eux deux, ce duo familial nucléaire stimule émotionnellement alentour et recrute des personnages complémentaires dans la famille élargie ou l’environnement social ou psychiatrique. Lorsque je mets fin à l’hospitalisation de sa mère, Tanguy H. va recruter sa tante, parisienne, pour se plaindre au directeur de l’hôpital - qui se laisse difficilement émouvoir, en ce cas. L’assistante sociale de l’entreprise se laisse recruter pour un projet dirigé contre l’« autoritarisme » de Tanguy H. ou sa « cupidité ». Pour sa part, dans son isolement psychotique, Jeanine H. trouve difficilement des âmes charitables à trianguler, si ce n’est un praticien avide de faire triompher sa mission systémique... La conflictualité fusionnelle existe en d’autres points de ce grand système : Tanguy H. est accepté par la famille élargie comme compagnon de sa mère mais rejeté comme étranger aux valeurs du groupe. Et entre Jeanine H., si passive en apparence, et sa propre mère, si dynamique à 83 ans, les fugues de la première montre une dépendance entre elles qui est loin d’être claire. De telles ambiguïtés induisent facilement des triades dysfonctionnelles.

Dans les tentatives de décodage rapide, nécessaires au clinicien plongé dans la séance collective, j’utilise des cartes institutionnelles, projetant sur un plan vu du dessus les relations entre les participants et leurs partenaires familiaux et soignants, et centrées sur les relations présentes du (de la) patient(e). Très couramment , je retrouve - en le cherchant ! - ce double lien « fusionnel conflictuel conjugo-parental » qui s’est introduit à l’intérieur de l’institution (7). Parfois, il est en train de se déplacer d’une institution à une autre, comme ici entre des lieux de soins ou des services psychiatriques, de Paris au Nord puis du Nord à Paris...

Telle est la pression confusionnante directe à quoi chaque institution thérapeutique est soumise, si se multiplient par n patients et n familles les relations immanentes et les manipulations concrètes qui nous visent. Grâce à un tel décodage, je perçois l’urgence d’une « déshospitalisation » de Jeanine H., dés qu’elle arrive dans le service et que je fais sa connaissance. Alors, il me faut quitter la relation positive initiale avec Tanguy H., créée avant la venue de sa mère sur ma carte. Il m’adresse d’ailleurs un message significatif en ne venant pas visiter le service avant la venue de sa mère, comme il me l’avait initialement demandé. Puis ce sont les manœuvres entourant la sortie de sa mère qui manifestent son besoin d’emprise sur la situation. Je considère celles-ci comme inévitables, « automatiques » aurait dit BOWEN.

Retrouver le jeu derrière le drame... nous permet à nous aussi de jouer. « Maneuvres » et « coups » successifs, « stratégies », etc. : ces guillemets rappellent que nous ne pouvons transformer magiquement en « partenaires » ni Tanguy H., ni sa mère, ni l’assistante sociale de celle-ci, entrés contraints et forcés sur notre carte institutionnelle. Pour dialoguer clairement avec eux, autour du cas, nous devons décoder à chaque moment leur jeu, avec les valeurs et les contre-valeurs qui inspirent les codes de celui-ci, que nous dévoilent surtout leurs métacommunications, en réponse à nos valeurs et nos contre-valeurs, à nos codes et à nos métacommunications qui leur transmettent. des informations sur nos projets (2).

Un autre appui dans le décodage rapide nous est donné par Mara SELVINI. La Magicienne de Milan - ressource connue dans nos complexités psychotiques - a consacré un chapitre de son dernier livre au phénomène interactionnel de l’instigation (18). Si j’abrège en une phrase, ce sera : A (irrité, ou trahit par C, ou lui en voulant quelque peu à mort) s’allie avec (séduit secrètement) B et dresse celui-ci (en coulisse) contre C, lequel reçoit douloureusement ce coup inattendu de B, et continue à se croire dans les meilleurs termes avec A. Nous savons - et BOWEN nous le rappelle - que les cancans et les duo institutionnels calomnieux ou « diagnostiquants » constituent quotidiennement les instigations multiples et tournantes dans nos institutions, où HALEY a décrit une lutte à mort, généralisée, pour le pouvoir ou au moins pour la survie, semblable à celle qui s’observe dans les familles de ces patients et dans leurs pressions sur nous.

La roue tourne. D’abord instigateur, A soulage son angoisse en dressant B contre

C, puis il va être instigué par C contre B, mais deviendra sans doute leur victime à tous deux. L’étiquetage est le mode courant : « Quelle mère de schizophrène, n’est-ce-pas ! Le père est un grand obsessionnel... Machin est pervers... Le directeur est carriériste... », etc. D, E et F font de même et peuvent s’intéresser à leur tour à C, B ou A. Etiquetages, disqualifications, disconfirmations réciproques : dans l’institution psychiatrique on ne peut pas ne pas manipuler ...à moins d’une très forte dose d’auto-conscience, c’est-à-dire d’humour.

Dans le cas de Jeanine H., plusieurs triangles essentiels sont perceptibles : grand- mère maternelle—Jeanine H.—son fils, assistante sociale—Jeanine H.—son fils, frère—Jeanine H.—son fils. Vivant sous le même toit, le couple d’une malade psychiatrique et d’un fils majeur, tout jeune adulte, forme l’étrange noyau central de ces triangles. Les thèmes des conflits de ce duo sont au niveau de la difficulté de sa survie, morale et matérielle, voire de sa croissance vers un nouveau stade de son cycle de vie. Dans le délire de la malade non seulement son fils « coûte » trop et dépense trop, mais aussi il représente une vengeance de l’ex-mari, trompé lors d’un séjour qu’elle fit à l’hôpital psychiatrique. Et la pension donnée par l’entreprise sera insuffisante, face à Tanguy si exigeant. Celui-ci, à son tour, nous instigue à condamner les « fugues » de sa mère auprès de la grand-mère maternelle, dont personne ne l’informe, lui qui assume une telle responsabilité de présence auprès de sa mère. L’assistante sociale instigue la famille d’origine de la patiente à couper celle-ci de son fils. Etc. Etc.

Lors de l’hospitalisation de la malade, dans le Nord, le projet de la tutelle est lancé, probablement selon l’idée de l’assistante sociale de l’entreprise et c’est un frère de la patiente qui va d’abord l’obtenir. Tanguy H. va-t-il se retrouver sans ressources ? Notre institution reçoit un projet ébauché mais qui en même temps capote... Les triangles de ces manipulations se révèlent dysfonctionnels. Il faut revenir - mentalement - au point de départ de la crise. Cela sera difficile si nous ne comprenons pas mieux les communications - plus ou moins occultes - entre les partenaires de ce nouveau jeu qui nous inclut désormais.

2. Le décryptage des doubles liens

Souvent et de façon très précise, BATESON rappelle l’importance affective, pour l’être humain, de s’appuyer sur sa raison. Pour BATESON, raison a sens de logique, de respect des niveaux logiques et des distinctions claires dans les communications. Parmi les plus significatives seraient par exemple la distinction

des substances et des formes, comme des choses et des gens, la séparation des contraires et la conscience des différences, le respect des hiérarchies reconnues. Toutes ces démarches correspondent chez l’être humain à « une relative fascination et une relative terreur associée aux faits de typologie logique/.../ Je suggère que c’est cette tentative de répondre à la vie en termes de logique et la nature compulsive de ce besoin qui produit en nous cette tendance à la terreur dés que l’éventuelle dégradation d’une telle approche logique est à peine évoquée » (5, p. 133).

Rappelons les six points de la définition princeps du double lien (6) :

1) « Deux ou plusieurs personnes », dont l’une pourrait être désignée comme la « victime »

2) « Une expérience vécue répétée »

3) « Une injonction négative primaire »

4) « Une injonction secondaire en conflit avec la première à un niveau plus abstrait, et comme la première renforcée par des punitions ou des signaux qui menacent la survie »

5) « Une injonction négative tertiaire qui interdit à la victime de quitter le champ »

6) « Finalement, l’ensemble complet des ingrédients n’est désormais plus nécessaire quand la victime a appris à percevoir son univers selon des schèmes de double lien. Presque tout élément d’une séquence de double lien peut être alors suffisante pour provoquer panique ou rage » (On note que le mot victime a perdu ici ses guillemets : le patient n’est-il pas disconfirmé par son environnement ?)

Cliniciens, nous nous occupons de la pathologie déterminée et entretenue par cette panique ou par cette rage. Selon le point 6 de la définition du double lien, nous devons prévoir d’entrer nous-mêmes dans cet effondrement de la confiance en soi, victimes de l’illogisme des patients que nous approchons et de la rigidité logique des modèles médicaux. L’aberrance schizophrénique naît et s’entretient dans les doubles liens familiaux passés et actuels et aussi dans nos doubles liens institutionnels. Cette aberrance et le désarroi qui l’accompagne chez nos patients, mais chez nous aussi, ne peuvent-ils toutefois être évités grâce au travail éco- systémique que nous cherchons tous à élaborer ?

A Palo Alto, le travail de recherche clinique fut conduit sur la base d’« entretiens conjoints », triadiques. Il a jeté les bases du décryptage nécessaire, engagé avec le patient et des membres de sa famille, approprié aux messages paradoxaux apportés dans ces séances. Cette « pierre de Rosette », aux trois écritures

différentes pour un même message, apporte un ensemble d’informations explicites et implicites, verbales et non-verbales, métaphoriques surtout, riche en allusions au contexte. Participants et observateurs dans cette confrontation, à certains moments les cliniciens prendrons de la hauteur par rapport à la séance elle-même. Alors, ils reformuleront les disqualifications et les disconfirmations ambiantes, les comprenant du point de vue des différents partenaires du groupe, eux-mêmes inclus.

Au lieu de nous laisser pousser en aveugles vers la place même du patient, - rôle de la victime qui attend tout thérapeute institutionnel - nous percevrons plus lucidement nos propres angoisses dans le groupe. Nous les identifierons comme un signal crucial, traduction intime en nous des manipulations apportées par les autres partenaires. Alors peut-être, dans nos post-séances, percevrons-nous l’humour dramatique du symptôme psychotique par lequel le patient traduit - tahit

  • de façon caricaturale les valeurs figées de sa famille. Car « le patient identifié se sacrifie lui-même pour maintenir l’illusion sacrée que ce que dit le parent a un sens. » (4, II, p. 59).

Or, sous les yeux de BATESON, le dauphin crée une danse lorsque le dresseur avec qui il s’entend bien le pousse au delà de ses jeux habituels : dans les doubles liens, la créativité survient si la pathologie peut être évitée (4, II, p. 47-49).

Nous allons utiliser notre exemple pour une tentative de décryptage détaillé de messages et de méta messages vécus dans notre tentative d’approche psychologique de Jeanine H.

Décryptage des doubles liens dans le triangle formé par Jeanine H. (J.H.), Tanguy H. (T.H.) et le psychiatre institutionnel (Psy. I)

Ce tableau indique les éléments relationnels centraux de la notion de double lien, en ce qui concerne Jeanine H., Tanguy H. et le psychiatre institutionnel ayant la responsabilité soignante. Les points 3 et 4 du modèle du double lien sont présentés ci-dessus, à savoir les injonctions primaire et secondaire que s’imposent réciproquement les participants.

La fusion conflictuelle dans l’institution psychiatrique fait que chacun des trois partenaires adresse aux deux autres des interdits discordants, selon ces points 3 et 4, c’est-à-dire émis à des niveaux logiques différents. Notons : 1) que les injonctions issues de Jeanine H., ou celles qui la concernent, sont émotionnellement intenses, avec une disconfirmation réciproque (« Je/tu n’existe(s) pas ») ; 2) que les injonctions échangées par Tanguy H. et le psychiatre institutionnel ont plutôt l’accent conflictuel de la disqualification réciproque ; 3) enfin, que chacun des participants utilise son propre code de référence : le vouloir chez la patiente, le sens du devoir de la famille, le savoir du thérapeute. Dans les doubles liens, ces valeurs affirmées sont simultanément niées à un autre niveau : pseudo-vouloir, pseudo-devoir, pseudo-savoir (10).

Quand aux autres points du modèle du double lien - ou des doubles liens, puisque la participation est collective -, ils sont en fait les mêmes pour chacun des participants, puisqu’ils appartiennent à une même situation globale, les incluant également.

= Point 1 : situation collective où existe trois « victimes », ou groupes de « victimes ».
= Point 2 : expérience déjà connue et répétée, puisqu’ils ont un contact épisodique ou constant -professionnel pour les intervenants - avec la zone de l’aliénation.

= Point 5 : il est interdit aux uns comme aux autres de quitter cette zone (c’est-à- dire qu’ils deviennent réellement victimes les uns des autres, sans plus de guillemets.

= Point 6 : chaque allusion à des tels liens induit la panique ou la rage chez tel ou tel d’entre eux.

Les messages concernant les points 3 et 4 comportent des éléments spécifiques, propres à cette patiente, à cette famille et à cette institution, en particulier.

La question est : comment faire se rejoindre tous ces fragments épars pour leur donner le sens plus clair que nous souhaitons, celui d’un partenariat en trio ? L’essentiel est de travailler à retrouver personnellement une certaine logique dans l’illogisme. Notre but thérapeutique sera alors d’utiliser cette modification de nous-mêmes , induite par le vécu puis par le décodage des doubles liens, pour adresser des messages clairs au système humain qui nous inclut ,vis à vis duquel nous aurons repris une certaine distance« émotionnelle » et ceci grâce à la réflexion en équipe, surtout.. Compréhension et différenciation : ceci pourrait aussi se dire « transcontextualiser », avec BATESON (4, II, pp. 42 sq).

Cette solution existe donc au niveau du thème batésonnien du contexte, thème que nous devons maintenant étudier et dont il a découvert lui-même, a posteriori, la lente maturation dans son oeuvre, ce qu’il commente brièvement en 1972 (4, II,
p. 93). BATESON note là que, très couramment, le compte-rendu d’une action ou d’un propos, fait « en fonction de son contexte », est imprégné d’une analogie liée à la physique ou à la chimie. Ceci voudrait dire que ce fait ou ce propos sont des éléments isolables et qu’il est possible de les disséquer dans ce contexte. En fait, dans nos sciences humaines et cliniques, la démarche doit être absolument opposée : « Il est important de voir le propos ou l’action évoquées comme partie du sous-système écologique et non pas comme l’effet ou le produit de ce qui reste du contexte aprés que le fragment que nous voulons expliquer a été détaché de lui. ». En même temps difficile et fondamentale, cette phrase s’applique d’autant mieux à nos contextes psychotiques que ceux-ci nous enserrent nous-mêmes à l’évidence dans leurs fusions conflictuelles : nous sommes inclus en tant que partie participante du contexte où nous sommes inclus.... De même, nous ne pouvons pas « isoler » le patient, ni omettre le coups de téléphone émis par la famille, ni abstraire de l’ensemble notre propre angoisse vécue dans ces rencontres. Aucun des personnages importants d’une telle histoire ne peut être découpé, comme on le fait d’une figurine dans une image, ou dans l’ordinateur, avec son message classique « copiez-coupez-collez ».

Par principe, pour BATESON, un contexte est un ensemble co-évolutif - même quand il se fige ou se casse, lors d’un de ces drames psychotiques courants ! C’est un éco-système doué d’un sens relationnel et de croissance, ou de non-sens et de

stagnation à l’inverse. C’est une histoire qui se fait, bien ou mal. Le terme de contexte a donc en clinique une signification absolument opposée - deuxième cybernétique - à celle de l’élément, partie d’un ensemble. Ajoutons : même si cet ensemble est circulaire comme la chaudière et le thermostat, ce qui n’est que le paradigme de la première cybernétique.

Certes la psychose nous ramène constamment vers cette première cybernétique : automatismes déclenchés par des triangulations, des instigations et des messages confusionnants. Mais la vie et ce que l’on pourrait appeler aussi une volonté psychothérapique, nous imposent le franchissement de ces premiers liens cybernétiques vers une évolution plus souple, collectivement créatrice. Une formation familio-systémique entraîne donc les praticiens vers ce que BATESON nomme le transcontextuel, mouvement qui dépasse la logique des mots et des étiquettes, et les frontières entre les techniciens, pour garder la vie des images et des intuitions. Les apprentissages figés se cassent au profit de l’invention de relations nouvelles.

Voici un texte crucial qui nous est destiné : "La théorie du double lien affirme qu’il existe une composante expérientielle dans le déterminisme ou l’étiologie des symptômes schizophréniques et des schèmes relationnels proches, tels l’humour, la poésie, etc. Il est à noter que cette théorie ne différencie pas ces sous-espèces. Selon ses termes rien ne permet de déterminer si tel individu deviendra un clown, un poète, un schizophrène, ou telle combinaison de ceux-ci. Nous avons affaire non à un seul syndrome mais à une catégorie de syndromes, dont la plupart ne sont pas habituellement considérés comme pathologiques.
Laissez-moi choisir le mot « transcontextuel » comme terme général pour cette catégorie de syndromes.« L’hypothèse anthropologique et psychothérapique que nous propose BATESON serait donc que les systémiciens acquièrent une certaine congruence en accueillant la discordance de leurs clients et de leurs familles. Ils le peuvent à plusieurs, en s’engageant dans de petites équipes, à la fois soudées et ouvertes aux autres membres de leur institution. Ils apprennent peu à peu à réussir cet apprentissage. Ils apprennent simultanément les contextes familiaux et les contextes médico-psychologiques et sociaux, la vie immédiate des émotions et le décodage conceptuel de leur diffusion. Ils acceptent de vivre activement les syndromes transcontextuels, fatras logiques de leur clientèle et de leurs institutions. Comme le disait une infirmière systémicienne d’une de ces équipes : »J’apprends à jouer la comédie." D’ailleurs, ne faut-il pas être convaincu pour être convainquant : tel est paradoxe du comédien, et celui de la connotation positive aussi.

Que répond BATESON ?

Voilà : « Il semble qu’aussi bien ceux qui sont enrichis par des dons transcontextuels que ceux qui sont appauvris par des confusions transcontextuelles se ressemblent en un point : pour eux il existe toujours ou souvent une <>. Une feuille qui tombe, le salut d’un ami, <> ne sont <> ». C’est dans ces mêmes pages que BATESON apporte l’exemple de la danse du dauphin : le double lien apporte la bifurcation de deux chemins, celui qui mène à l’échec existentiel et celui qui offre la créativité pour la croissance existentielle. De plus, qui sait si les psy. concernés ne poursuivent pas leur croissance avec les patients et leurs familles, quand ils prennent en compte ces complexités relationnelles.

Le transcontextuel enrichira nos négociations tripartites, en présence du/de la patient(e). Chacun doit apprendre à sortir de son rôle défini dans le système rigide créé et entretenu par les doubles liens psychotisants actuels. Ce partenariat en trio a d’emblée été vécu comme nécessaire par l’équipe des chercheurs cliniciens de Palo Alto. Dans leurs séances psychothérapiques, ils assumaient clairement la confusion obscure de toutes ces manipulations duelles, réciproques et multipliées.

Le passage au partenariat en trio se précise avec la présence centrale du patient, affirmée et montrée dés que la famille prend contact avec l’institution. Cette règle de loyauté - générale en psychothérapie - va utiliser la présence reconnue du patient en tant que sujet. Tel est le point de départ nécessaire pour restaurer son rôle premier dans sa propre évolution. Ces progrès resteront fragiles aux premières étapes. Ils se consolideront d’autant mieux que le patient recevra dans l’institution un soutien personnel approprié à ses zones d’ handicap spécifiques, héritées de ses conflits prolongés, dans sa famille, avant l’apparition de sa psychose, puis entretenus par elle puis par l’institutionalisation (7). Ses progrès d’individuation dépendront alors du consensus d’équipe obtenu pour cette croissance.

Au foyer de tout cela, il se crée, avec le patient, ce que l’on pourrait nommer « un système thérapeutique institutionnel individualisé ». Par sa lourdeur même, cette expression indique la difficulté d’un tel projet. L’individualisation est un thème qui concerne, en effet, tous les participants de chaque situation, avec les aléas propres à chacun.
Du côté du patient, ce ne sera plus « un schizophrène » ou « un psychotique », mais un sujet schizophrène et un sujet psychotique ; du côté de la famille, ce ne seront plus des délégués, sans capacité évolutive réelle, mais des proches ; quand aux soignants, ils auront eu eux aussi le courage de se différencier dans leurs pseudo-équipes à propos de projets précis, se créant en équipe ad hoc, vivante.

Ainsi, chacun s’engage pour soi, évitant le « on » et le « nous », ou « l’équipe pense que », c’est-à-dire le « non-je ». L’expérience apprend alors aux participants à se confirmer réciproquement, leur apprend à apprendre ensemble. Telle est le bénéfice du partenariat en trio, comportant l’échanges des compétences, des bonnes volontés et de l’estime réciproque, celles du sujet et de ses proches. Cela demande beaucoup de patience et d’ouverture à autrui, et protège quelque peu chacun d’être burn out, flambé...

Nous saurons désormais qu’il ne s’agit que de triangles à décoder ou de doubles liens à décrypter. BOWEN nous conseille de nous demander : « Que suis-je venu faire dans cette galère, dans cette institution ? » Son hypothèse est que notre enfance et notre jeunesse, familiales, nous ont plongé parfois ou longuement dans cet type d’ambiance confusionnante et qu’il nous reste à utiliser au mieux le savoir précieux acquis de ce fait.

BIBLIOGRAPHIE

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(3) BATESON G. Perceval le fou. (1961. 1975) Autobiographie d’un schizophrène. Payot, Paris.

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(21) WILKINSON M. (1992. 1993) Comment concevons-nous l’empathie systémiquement. Thérapie Familiale, 14, 4, pp.367-378.


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