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« Ce que les familles nous apprennent »

mercredi 10 novembre 2010 par BANTMAN

John Weakland disait : « Soyez animés par le souci de permettre à vos patients de découvrir combien ils sont habiles et créatifs, plutôt que de les amenér à percevoir combien vous êtes intelligent et compétent ».

« Ce que les familles nous apprennent »

Docteur P.BANTMAN
Praticien Hospitalier - CMP Valmy

Docteur PARAGE
Assistante – CMP Valmy

John Weakland disait : « Soyez animés par le souci de permettre à vos patients de découvrir combien ils sont habiles et créatifs, plutôt que de les amener à percevoir combien vous êtes intelligents et compétents ».

Il nous semblait intéressant d’intervenir à deux voix l’une plus ancienne que l’autre, pour évoquer ce que les familles nous apprennent dans notre expérience quotidienne.

Cela fait maintenant 20 ans que je travaille en Psychiatrie. J’ai très tôt été amené à proposer aux familles des patients traités une collaboration… Il me semblait important d’élargir mes perspectives à l’environnement du patient. Le secteur est le cadre idéal pour que se mette en place cette alliance que je crois indispensable avec le patient et l’environnement familial. Dès le début de ma formation, deux expériences ont été fondatrices pour le jeune psychiatre que j’étais : le travail dans le cadre d’une équipe de visites à domicile en banlieue parisienne et celui au sein d’un pavillon d’autisme et de psychoses infantiles comme interne en Psychiatrie.

Dans la première expérience, découvrir le cadre de vie, les modes de vie et les relations du patient au sein de sa famille, pouvoir suivre régulièrement par des visites parfois pluri-hebdomadaires, l’évolution, l’amélioration ou l’aggravation des troubles fut riche d’enseignements, sur ce que peut vivre le malade et sa famille au quotidien du domicile.
Durant l’année que j’ai passé dans l’unité de patients régressifs, ce dont je me souviens c’est de l’atmosphère qui y régnait où mes échanges se situaient souvent à un niveau très archaïque de la relation, et le besoin que nous avions de pouvoir reprendre au sein de l’équipe les faits qui se déroulaient au jour le jour dans le pavillon.

Les contacts avec les familles étaient peu nombreux et souvent conflictuels, je me rappelle la première phrase d’une mère lors d’un premier entretien : « Docteur, je ne suis pas coupable ». Les relations établies avec la famille au domicile étaient au contraire toujours très riches et j’étais souvent déçu de la manière dont mes collègues considéraient les familles que j’avais pu connaître au domicile. Aussi loin que je me souvienne, j’ai toujours considéré cet apport relationnel comme très précieux pour mieux comprendre le patient.

L’évolution de la psychiatrie de secteur a permis de développer des relations significatives avec le milieu de vie du patient, en opposition à la tradition asilaire où le destin du malade se déployait à l’hôpital souvent pendant très longtemps. Mais nous n’avons pas toujours été formés à cette rencontre du patient dans son milieu et parfois c’était avec nos perceptions issues de l’hôpital que nous appréhendions le malade dans sa famille.

La tradition médicale qui nous était enseignée, faisait de la méthode anatomo-clinique, l’élément de référence de l’étudiant et du médecin dans le champ de la médecine et de la psychiatrie. Dans cette optique, l’examen du patient est l’élément prépondérant pour établir les signes, le diagnostic et le pronostic de la maladie.

Actuellement une évolution sensible est perceptible chez les jeunes collègues.
En effet les avancées technologiques, notamment les travaux de recherche neurobiologiques, ont permis de mettre en avant une origine plurifactorielle des psychoses. Cette approche actuelle permet aux jeunes psychiatres d’offrir une vision déculpabilisante de la maladie pour les familles. Ainsi lors des échanges, elles s’en trouvent souvent soulagées et l’alliance thérapeutique est facilitée.

Souvent un travail thérapeutique en collaboration leur est proposé.
« Lorsque j’étais interne, j’ai suivi en intra-hospitalier un jeune patient psychotique qui était fréquemment réhospitalisé pour des recrudescences anxieuses. A l’hôpital, son état s’améliorait très nettement mais il revenait systématiquement quelques jours après sa sortie.

La cause de la réhospitalisation ne me paraissait pas claire. Le patient en entretien individuel ne nous fournissait pas d’explication. Lors des entretiens avec la famille, ses parents et son frère m’expliquaient leur mode de vie au quotidien et la perception qu’ils avaient du patient ainsi que leur désir d’aider les médecins à aider leur fils. Il n’y avait pas de conflit, cependant les rechutes anxieuses se produisaient. Après plusieurs entretiens familiaux, le patient a pu nous livrer que sa grand-mère paternelle avait longtemps souffert de dépression et son père a ajouté qu’il avait vu sa mère allongée dans son lit sans rien faire presque toute sa vie or le patient au retour au domicile restait dans son lit toute la matinée. On a alors ensemble pu faire le lien avec la grand-mère et comprendre que cette vision était douloureuse pour le père. A partir de là un travail s’est engagé autour des tout petits riens de la vie quotidienne, faits de compromis et d’explications à partir d’horaires du lever matinal et des activités du patient. Les réhospitalisations se sont alors espacées, au profit d’un suivi en ambulatoire. La famille avait appris qu’elle était compétente pour s’occuper du patient et le père et le fils partageaient des moments de complicité ».

En psychiatrie, l’approche centrée sur le patient est limitée par la difficulté qu’elle a à recueillir auprès du patient seul tous les éléments conditionnant la conduite thérapeutique. Le travail avec la famille nous ouvre des perspectives qui ont longtemps été occultées par la tradition psychiatrique et ce malgré des avancées comme la psychanalyse.
La famille du patient psychotique permet de recueillir l’observation la plus complète sur sa vie au fil des jours. Elle est témoin des crises, de la souffrance psychique, des rémissions. L’entretien psychiatrique, lui ne peut que constater ponctuellement réticence, déni de la pathologie, inhibition ou retrait dans la relation qui peut s’établir avec le clinicien.

Notre approche a été entravée par la méfiance que le thérapeute éprouvait vis à vis des familles, liée souvent à leur appréhension en tant que responsable de l’apparition de la pathologie psychiatrique. Actuellement dans notre contexte de travail, la famille s’impose de plus en plus comme une réalité prégnante et ce à divers titres :

1 – Réalité d’un contexte de vie, pratique de la psychiatrie de secteur sollicite de plus en plus compte tenu de son évolution par le raccourcissement des hospitalisations et les des difficultés à mettre en place des relais nous pousse à solliciter d’avantage les familles.

2 – Réalité d’un contexte de soins
L’intervention thérapeutique auprès du patient doit se prolonger aussi avec la famille demandeuse d’intervention, même si dans les faits, cela n’est pas toujours simple.

3 – Réalité d’un contexte agissant
Très souvent, la famille reste le milieu de vie, le lieu d’émergence de la pathologie, lieu d’accueil et de rejet. Toute crise familiale contient en germe sa solution. Après l’urgence d’une intervention salvatrice dictée par ces situations dramatiques, il est nécessaire de travailler sur les images et les comportements exprimés in situ dans la cellule familiale afin d’en modifier la dynamique et d’en restaurer l’autonomie.

4 – Réalité d’une histoire, celle du patient, celle de la famille mais également invisible, la sous-jacente de notre propre histoire familiale et tout ce qu’elle amène à projeter sur la situation familiale des gens que nous traitons. On dirait parfois une sorte de pièce de théâtre à trois acteurs : le malade acteur de la pièce, le médecin et la famille, chacun ayant tendance à renvoyer la responsabilité de la souffrance et de l’impuissance à guérir sur les deux autres.

C’est afin de mieux appréhender cette réalité que nous avions évoquée en 1995 la notion d’alliance thérapeutique. Dans cette alliance plusieurs personnes se groupent pour poursuivre le même but ou les mêmes intérêts afin d’adopter les mêmes attitudes. Elle naît de la constitution d’un lien et d’une lecture commune d’une situation.

Nous sommes cependant conscients que cela est loin d’être réalisé dans les relations médecin-malade et famille. Notre formation, nos habitudes, le contexte dans lequel nous travaillons contribuent à l’individualisation de la demande. Quant aux familles, elles ne sont pas toujours demandeuse d’une écoute.

Cette approche s’avère pourtant assez fructueuse. Dans beaucoup de cas ce qui nous semble mystérieux dans le discours du patient, trouve dans le travail avec la famille une intelligibilité. Cela introduit une perspective plus importante en rappelant les ancêtres, les rîtes, les secrets, les loyautés transgénérationnelles.
Le psychotique a pour nous changé de visage quand nous avons travaillé avec la famille. Il n’est plus « la victime » d’un contexte familial pathologique dominé par l’exclusion et le rejet. Il est un acteur actif d’un « processus » de souffrance qui concerne également ses proches, et souvent induit un fonctionnement en terme de provocation-rejet.
Face à des situations de crise, il sera nécessaire parfois de recourir à une hospitalisation, afin de tenir compte des limites de la famille et de la souffrance du patient. La famille a une compétence propre, celle de la vie au quotidien avec une personne malade. Cette compétence peut « profiter » au médecin afin de mieux percevoir la capacité de soutien de la famille, ses limites, la qualité des relations intra-familiales. Grâce aux rencontres ouvertes entre l’équipe, le patient et la famille, partageant la même situation critique et saisis dans des difficultés relationnelles, nous utilisons les situations de crise à la fois pour l’apprentissage et pour la solution de la crise elle-même. « Apprendre comment apprendre » pour reprendre l’expression de l’anthropologiste G.Bateson, nous apprenons de la famille afin de mieux les aider à apprendre des thèmes et des conflits qui se manifestent au sein des familles.

Cette approche bouleverse nos appréhensions de la pathologie, du contexte de vie du patient, et notre implication dans le processus de prise en charge. Certes, cela ne se réalise pas d’emblée, ni avec toute la famille.
Cela demande du temps, de la tolérance et de la patience. Mais cela nous enrichi certainement et permet que se noue un lien interpersonnel essentiel vis à vis des problèmes qui se posent à la famille, au patient et aux soignants.

Février 2001


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