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par Véronique Delvenne

Familles et tentatives de suicide à l’adolescence / Conférence du Pr V. Delvenne

Quelle prévention ? Quelles interventions ?

mardi 27 mars 2007 par beaujean , Neirynck Isabelle

 Familles et tentatives de suicide à l’adolescence

Quelle prévention ? Quelles interventions ?

Pr Véronique Delvenne

Pédopsychiatre, Psychothérapeute
Espace Thérapeutique Enfants – Adolescents – Parents
Université Libre de Bruxelles

Vous trouverez ci-dessous le diaporama de la conférence réalisée au CFTF en date du 13/12/2006. Vous pouvez le télécharger sur votre ordinateur par un clic droit dessus.

PDF - 4.5 Mo
TS adolescents
Diaporama de la conférence faite au cftf

Pour accompagner le diaporama cliquez sur ce lien pour télécharger le fichier de la première partie audio en mp3

La deuxième partie http://www.mediafire.com/?6mnnxyytniy

La troisème partie http://www.mediafire.com/?f1nhowqy2tt

La quatrième partie http://www.mediafire.com/?9uzvmmtmxxi

La cinquième http://www.mediafire.com/?d5wteetlag5

La dernièrehttp://www.mediafire.com/?fzvrmgzmwzz

Les mêmes parties sont en bas de ce fichier. Vous pouvez les écouter en direct ou les importer sur votre disque dur.

 Notes prises lors de la conférence

(Isabelle Neirynck)

Le Pr Delvenne souhaite, à l’occasion de cette conférence, nous faire entendre quelques messages qui lui tiennent à coeur. Elle nous précise d’emblée que sa pratique est plutôt individuelle, dans un centre multidisciplinaire, et que son intervention oscillera entre les aspects individuels et systémiques (n’étant pas elle-même systémicienne).

A l’aide d’un tour de table de l’auditoire et de deux jeux de rôle, le Pr Delvenne doscutera les questions de la spécificité de l’adolescence sur le plan psychique, du balayage des symptômes précurseurs de la TS et de la nécessaire prise en charge. Le lecteur peut se reporter au diaporama pour l’ensemble de ces questions.

Les notes ci-dessous viennent en complément du diaporama.

Une petite précision de vocabulaire d’emblée utile :

  • sont suicidants les individus ayant des idées suicidaires
  • sont suicidaires les individus ayant fait une tentative de suicide (TS)

Le « tour de table » des participants, provenant d’horizons très divers de la santé mentale (hospitalier, SSM, SAJ etc...), montre que les soignants rencontrent un certain nombre de difficultés :

  • « la grande peur du suicide » : ce passage à l’acte déclenche une angoisse très envahissante chez les membres de la famille comme chez les intervenants
  • si ces ados suicidaires sont très touchants, ils n’offrent cependant pas de prise et génèrent un fort sentiment d’impuissance
  • la place que ces idées suicidaires peut prendre dans le travail thérapeutique est telle qu’elle paralyse tout le travail
  • le sentiment de culpabilité de la famille qui renforce la (sur)protection de l’ado, qui génère en retour une intensification de l’envie de quitter sa famille chez l’adolescent...
  • la capacité particulière qu’a l’être humain de banaliser cet acte
  • les attitudes des pairs qui surinvestissent puis agressent (fascination suivie de rejet)
  • le manque de structures adéquates pour l’accueil de ces ados, de lieux de soins, d’hébergement ; la durée trop courte de l’hospitalisation, son cadre peu adapté et la difficile gestion des bénéfices secondaires qu’une hospitalisation peut engendrer pour l’ado
  • que faire quand la déficience mentale se joint au tableau ?

Les facteurs de risque de suicide chez l’adolescent sont multiples et une attention particulière des professionnels se doit d’être dans ce repérage :

  • du côté des ados : Le Pr Delvenne souligne que ce qui marque l’entrée dans l’adolescence est la sexualisation du corps (transformation du corps suivie de mutations psychiques). Un des problèmes potentiels concerne le rythme de la puberté : trop tôt (par ex. fillette de 8 ans déjà pubère) ou trop tard (par ex. ado de 15 ans trop petit qui développe un psychisme d’ado dans un corps d’enfant) . Un autre est relatif à la qualité des relations (précoces) dans la famille, qui se rejouera dans la période de l’adolescence (une rupture amoureuse, des examens ratés, la perte d’un animal familier peuvent ainsi devenir facilitateurs, voire déclencheurs d’une TS). Des comportements particuliers peuvent signaler le risque, sans être forcément du ressort de la délinquance ou de la fugue (très prédictrice d’une future TS) : trop d’accidents sportifs, des attitudes « inconscientes » comme rouler sans s’arrêter aux feus rouges.....Enfin, les études montrent qu’une fréquentation élevée (dès 3x/an) chez le médecin généraliste avec des plaintes vagues (anxiété, dépression, absentéisme scolaire) est un signal qu’il faut prendre au sérieux.
  • du côté des familles,des parents en difficulté, en souffrance, ou présentant une psychopathologie avérée. Pour exemples : cycle de vie caractérisé par les deuils multiples ; difficultés professionnelles (cf les charettes de licenciement vers la cinquantaine) ; confrontation à des remaniements dûs au vieillissement (baisse de régime vital, de la sexualité, modifications hormonales) ; parents en relations d’amour successives etc.... Dans 70% des cas d’ados suicidaires, un parent est en souffrance (dépendance aux toxiques, à l’alcool, pathologies dépressive ou psychiatrique).
  • du côté des soignants en santé mentale dans les unités d’adolescents, une tendance de l’équipe de s’identifier aux ados, surtout chez les jeunes thérapeutes (qui se trouvent souvent à « défendre » les ados). Par contre, lorsque l’équipe est plus âgée, on observe une meilleure compréhension de la souffrance des parents.

A noter : une revue de la littérature n’a pas permis de valider l’existence de spécificités ou d’une organisation particulière de la famille des adolescents suicidaires. Des caractéristiques similaires existent c/o des familles d’ados qui vont mal sans être suicidaires. Contrairement aux familles ayant des membres présentant des troubles alimentaires où l’existence de spécificités familiales serait davantage présente. D’un point de vue plus systémique, le Pr Delvenne souligne la nécessité pour les adolescents de conflictualiser pour se séparer. Cela peut être compliqué parfois par d’autres aspects évolutifs de la famille interférant dans le même temps : ainsi, par exemple, les grands-parents qui deviennent dépendants de par des problèmes de démence ou de dépendance fonctionnelle. L’adolescent ne sera plus un « ado » lorsqu’il deviendra autonome financièrement, affectivement etc....Cela détermine une post-adolescence où tous ces aspects se gèrent progressivement. Dans l’acte suicidaire, on se doit de questionner la relation aux autres, et surtout aux proches de l’adolescent : la TS est toujours lié au besoin de renouer un lien ; ces ados se sentent souvent très seuls, très vides. D’où l’absolue nécessité de ne pas ignorer ou banaliser la plus petite tentative.
Le Prof Delvenne relève que les moyens utilisés par l’adolescent pour se suicider sont ceux qui lui sont disponibles : ainsi, en Grande-Bretagne, la suppression de la vente libre des armes a fait nettement diminuer les suicides par armes à feu.

Ne pas banaliser : une règle de base

Ceci est un des messages principaux que le Dr Delvenne souhaite nous faire entendre (cf 3ème message de prévention dans le diaporama) : environ 10% des ados font une TS et trop souvent, ces TS « passent au bleu », on y fait pas suffisamment attention , on remet les ados dans une vie normale et les ados repassent à l’acte très vite. De plus, contrairement à ce que le « bon sens » populaire prétend, l’adolescent qui en parle passe à l’acte et, selon les estimations actuelles, seuls 4% des ados suicidaires rencontreront un travailleur de santé mentale. Le Pr Delvenne insiste sur le fait que tout passage à l’acte sur le corps est un comportement à risque et qu’il est inutile de se préoccuper de savoir si c’était « vraiment suicidaire ou pas ». La représentation du risque mortel que se fait un adolescent est variable : par exemple à 12 ans on imagine que deux aspirines tuent...et quid de ce que des adolescents déficients mentaux peuvent imaginer ?....Le niveau de développement cognitif et d’environnement socio-culturel affecte également les représentations que se font les soignants de la compréhension qu’a l’adolescent suicidaire de son acte.
F. Ladame qui a créé une unité pour adolescents suicidaires à Genève (Suisse) postule que quel que soit le type de geste suicidaire, il faut le prendre très au sérieux et toujours organiser une rencontre avec un professionnel de la santé mentale afin de (re)créer du lien chez ces ados souvent très seuls. Ne jamais s’en tenir au lavage gastrique puis la sortie sans filet...

Aussi, dans une consultation ambulatoire, quand et que faut-il recommander aux parents lorsqu’ils ne savent quelle conduite tenir ? Ainsi, ce père qui observe quelques petits pleurs, qu’il considère comme sans grande gravité, mais qui seront suivis d’une aggravation impressionnante ? Le prof Delvenne nous recommande de toujours conseiller d’aller consulter si les gens sont « alertés », se « posent des questions ».

Attendre la demande de thérapie ?

Le Prof Delvenne souligne qu’il ne faut pas attendre une demande d’aide des adolescents, ce serait antinomique !. Les rencontres doivent leur être proposées, voire imposées ; la demande d’aide est de facto présente ; les tergiversations autour de cette question sont à proscrire (« a-t-il une (vraie) demande ? », « il doit la formuler lui-même » etc....). Ce n’est jamais une bonne question de débattre si c’est vraiment ou pas vraiment suicidaire ; la plupart des gestes suicidaires sont de tentatives de cessation de la souffrance, « en finir avec cette vie-là » disent les ados. Il est bon de s’interroger sur le terme « suicidaire » : contrairement à ce que l’on imagine, se suicider n’est pas « se tuer soi ». Le mot suicide est récent (18è siècle) ; avant, l’on disait « le meurtre de soi ». le suicide, c’est tuer l’autre à travers soi, supprimer les problèmes, la relation que l’on a avec cet autre. Ce n’est pas lui-même que l’adolescent vise ; quand il dit « j’ai la haine de moi », c’est la haine de ce qui à l’intérieur de lui est l’autre qui l’enferme.

Les jeux de rôle organisés lors de cette conférence ont bien montré l’importance de disposer d’un espace de « décharge » pour l’adolescent et sa famille ; en parler libère, poser la question du suicide en séance permettra aux choses de se redéployer. Oser en parler - et en parler précisément - est indispensable. Pendant le jeu de rôle, il est bien mis en évidence qu’au moment où on aborde la question de la TS, un temps d’arrêt se marque, temps de véritable sidération, le moment crucial où le thérapeute et la famille « choisiront » de saisir l’idée ou de l’esquiver...L’incapacité des thérapeutes à mentaliser est isomorphique de celle de la famille. cette sidération est présente a priori, elle est une faille du processus de pensée.

On notera dans un des jeux de rôle que l’angoisse augmente chez le thérapeute quant il/elle se trouve devant toute une famille ; le pari est difficile, il faut nouer une relation avec un système non demandeur. Il s’agit bien souvent de contrer l’effacement par la famille du geste de leur adolescent, ce quelque chose qui rend la famille aveugle à la souffrance du jeune qui doit aller jusqu’au passage à l’acte suicidaire pour se faire entendre. Les processus à l’oeuvre sont très puissants : le déni, la banalisation....Le déni est utile à la survie pour les parents qui décrivent bien souvent que la TS est arrivée « comme un coup de tonnerre dans un ciel serein » ; leur enfant aurait jusque là été super-bien dans la vie, heureux, actif etc....Message à considérer d’emblée comme faux, et témoignant de la force du déni qui s’opère dans les relations familiales. Le vécu contre-transférentiel se porte sur la dimension agressive de la TS, acte agressif vis-à-vis de l’autre. Ce passage peut être de deux types : prémédité ou impulsif (lorsque la souffrance narcissique est trop grande). C’est un travail d’aller vers la demande d’aide. Pour contrer le déni, une proposition serait d’investiguer ce qui entoure la TS, parler autour et alentour. L’ouverture par rapport au déni sera donnée par le questionnement du thérapeute, la centration autour de la question du suicide, de ses circonstances, de ses conséquences sur les uns et les autres, de la redistribution de la parole par le soignant. Une lecture plus systémique dans le jeu de rôle montre que l’adolescente craint d’être « coincée » entre ses parents, entre lesquels les éléments conflictuels sont très apparents.

Jacques Beaujean souligne l’intérêt d’une lecture à opérer par rapport à ce que les parents proposent dans ce « déni » ; s’appuyer sur la valeur de la désorientation des parents qui voudraient assigner des places claires à leurs enfants pour leur développement et leur croissance et que les adolescents remettent en question. Le suicide peut être compris comme une peur de ne plus pouvoir contrôler cette destinée ; le passage à l’acte comme une utlime tentative de contrôle. Dans le jeu de rôle proposé par Mme Delvenne, le fils est présenté comme un enfant sans problème, qui est comparé et jugé plus adéquat par les parents que leur fille suicidaire. Le jeune fille ne peut trouver, gagner la place que les parents lui assignent. Une lecture est de considérer cette opposition comme légitime par rapport à cette volonté du système familial de contrôler tout le monde. le deuil du contrôle de la destinée de l’autre est à faire par les parents, ce pourrait être un des objets du travail thérapeutique comportant un aspect plus positif pour la famille ; chercher les ressources. On peut se poser la question de savoir qui des deux enfants est en réalité le plus aliéné : celui qui a fait la TS ? ou celui qui joue le rôle tel qu’on le lui a assigné ? lequel sera le plus à plaindre dans l’avenir plus lointain ?

La réponse : le dispositif de soins

Parmi les dispositifs de soins, l’hospitalisation paraît au Prof Delvenne comme indispensable si le passage à l’acte est déjà fait : la vertu thérapeutique de cet envoi aux urgences est réel - même si les services d’urgence n’y sont pas toujours bien préparés - en ce qu’il évite la banalisation, marque la gravité de ce qui s’est passé et permettrait ainsi de diminuer le risque de récidive. Il est essentiel de ne pas rater le travail de la crise : le moment critique se situe entre les 24 et les 48h qui suivent la TS. Si pendant cette période l’adolescent est inconscient, il n’en faut pas moins travailler intensivement avec les parents et même avec l’entourage proche. Ne pas envoyer à l’hôpital comporte toujours une risque ; en effet, la TS n’est que la pointe de l’iceberg, et ce qu’il y a en-dessous est très complexe et pas forcément immédiatement accessible. Déroger à la consigne peut ainsi mettre les soignants en difficulté : pour illustration, le Dr Delvenne cite un cas vécu où elle reçoit un coup de téléphone des urgences d’un hôpital qui ne sait que faire avec une adolescente ayant fait une « mini-TS », dont les parents se montrent attentifs et dont le père déclare qu’il est en suivi psychothérapeutique. Elle accepte que l’adolescente ne soit pas hospitalisée mais apprend, lors de sa première rencontre avec le jeune fille, que le suivi du père est en fait un suivi probatoire pour abus sexuel sur mineure.

Avant la mise en place du dispositif de soins ambulatoire, le Prof Delvenne souligne l’importance du temps de l’évaluation, les premiers entretiens permettant au thérapeute de disposer d’autres éléments pour qualifier l’urgence et le danger (éléments non verbaux, signes de vitalité, présence d’un réseau, ressources parentales ....). Un élément essentiel de ces premiers entretiens relève de la clarté de la transmission à l’adolescent suicidaire et sa famille de la nature du cadre et de ses limites (par exemple, le PMS ne fait pas de thérapie), de la place occupée par le thérapeute et des moyens dont il dispose, de ce qu’on peut attendre de ces moyens (par exemple, l’hospitalisation, qui doit être défini clairement comme un espace de transition, faute de quoi il peut encourager le versant abandonnique de par son confort... ). Cette clarification doit être tout particulièrement réalisée en regard du « secret » que l’adolescent demande au thérapeute quant à ses idées/gestes suicidaires. Si c’est le cas, le thérapeute doit se déclarer contraint(e) d’en parler à la famille : les mises en danger sont des thèmes que l’on ne garde pas pour soi.

La distance à tenir envers les adolescents tient d’un équilibrisme sans cesse renouvelé ; les soignants peuvent avoir tendance à se rapprocher d’eux pour tenter de les accrocher (que penser du tutoiement par exemple ?) ; de même, il y a une oscillation permanente entre le travail individuel et le travail avec la famille. Un des dangers majeurs dans la relation thérapeutique serait que l’adolescent trouve une forme d’alliance avec le psy sur une vue positive de la mort ; pour pouvoir les aider, il faut considérer que l’acte suicidaire est un processus pathologique et non une bonne réponse. Les ados suicidaires déposent toute leur souffrance, leur impuissance dans le chef de l’autre. Certains revendiquent le droit à la mort, mais il y a une différence entre la position de l’ado et celle d’un malade au stade terminal. Les confusions peuvent être grandes : ainsi ce patient qui demande l’euthanasie après avoir guéri d’une grave maladie !

Travailler seul(e) dans ces situations est extrêmement compliqué. L’événement qui arrive à l’adolescent touche toute le famille, il est judicieux de proposer d’en débattre tous ensemble. Le dispositif bi- ou multifocal paraît incontournable au Dr Delvenne ; il faut pouvoir s’appuyer sur ses collègues et soutenir, pour pouvoir entendre les souffrances de chacun et de tous, qu’on ne peut mettre deux chapeaux à la fois : entendre la plainte et les difficultés de l’adolescent(e) et entendre les plaintes et les difficultés des parents. Il vaut mieux parfois ne pas les mélanger. Le prof Delvenne souligne qu’il est rare que les parents ne viennent pas. Introduire un tiers est très positif : un psy pour un travail individuel avec l’adolescent(e) et un autre pour le travail en famille. Ce travail peut être à géométrie variable en ce qu’il faut se garder d’aller au-delà des résistances de la famille ; ainsi, les frères et soeurs peuvent ne pas se sentir concernés, ou l’adolescente culpabiliser si elle considère qu’elle « oblige » les autres à venir, ou rien qui ne se mette au travail chez les parents, ou l’adolescent ne paraît pas suffisamment différencié et motivé pour un travail individuel etc... Il est parfois utile de travailler dans un premier temps avec les parents et l’adolescent(e), puis d’intégrer le reste de la famille.

Dans les hôpitaux, on se heurte au fractionnement des équipes (les psys de l’USI ne sont pas les mêmes que ceux de la pédiatrie ou de la psychiatrie). Il faut tenter néanmoins un travail d’équipe, ne pas travailler seul. L’offre de soins présente également une lacune le WE : seul le pédiatre est de garde, pas les psys. Que dire alors à cette équipe ? sensibiliser l’infirmière de garde serait judicieux : elle est à même de proposer une écoute empathique à l’adolescent qui arrive dans le service, Le travail de la crise (via cette écoute) n’est pas encore le travail de psychothérapie, qui pourra s’entamer ultérieurement avec le psy.

Jacques Beaujean pose la question de l’impact du dispositif institutionnel obligé : cela ne comporte-t-il pas une forme de maltraitance de se poser comme sachant mieux que les ados et leur amille ce qu’il y a lieu de faire ? Cette attitude de protection ne risque-t-elle pas d’augmenter la part d’incompétence ressentie par les familles ? La question que se pose l’adolescent est de savoir « ce que vaut la vie en fait » (image particulièrement angoissante de la question du sens de la vie) ; c’est la question la plus aiguë de cette période du développement, n’est-il pas d’autant plus dangereux que le dispositif de soins y mette une emprise ?
Si le sens n’est pas travaillé, c’est le privilège du symptôme que celui de se répéter...
Le Pr Delvenne considère également que l’hospitalisation recèle des facteurs pathogènes ; l’idée est de marquer la sévérité du problème, pas d’induire l’idée que l’hospitalisation serait curative ou aurait une fonction de réparation. Elle se veut une prévention de la récidive (le taux de « réussite » est nettement plus élevé). Ce temps de l’hospitalisation est maheureusement souvent bien trop court pour pouvoir élaborer. Les lieux institutionnels, quels que soient les moments où les patients y sont convoqués, peuvent cependant être la chance d’une rencontre salvatrice....aussi bien que le début d’une descente aux enfers...

Après l’exposé de ce modèle bio-médical (Ecoute/soutien, puis diagnostic, puis dispositif de soins), le Prof Delvenne envisage les éléments plus systémiques en jeu dans les comportements suicidaires (voir dernières dias).


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27 mars 2007
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27 mars 2007
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3ieme partie

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4ieme partie

27 mars 2007
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5ieme partie

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